医疗待遇类
一、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
◆事项名称
主项名称：基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
子项名称：基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
◆服务对象
城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员
◆办理层级
设区市、县（市、区）、乡镇（街道）
◆办理方式
（一）窗口办理
（二）定点医疗机构办理
（三）网上办理
◆办理材料明细
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
（二）病历资料或检查资料（包括体检报告、出院小结、门诊病历等）
◆办理流程
（一）委托医院鉴定办理流程（一般情况）
1．申办人携带相关资料前往参保地委托定点医院窗口申请；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；
3．被委托医院完成院内鉴定并将结果上传至经办机构；
4．审核通过的，予以备案，不符合条件的予以反馈。
（二）窗口（或网上）办理流程（特殊情况）
1．申办人携带相关材料前往参保地经办机构窗口（或网上根据提示提交材料）办理；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；
3．经办机构委托定点医疗机构进行鉴定，对鉴定通过的予以公示和备案，不符合条件的予以反馈。
◆办理时限
即时办理
◆温馨提示
医保经办机构将定期组织专家对医院鉴定情况进行复核，对不符合门慢或门特鉴定条件的，取消参保人员门慢或门特待遇认定，并将结果反馈参保人员。
二、国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇认定
◆事项名称
主项名称：基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定
子项名称：国谈药“双通道”管理及单独支付药品待遇认定
◆服务对象
职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员
◆办理层级
设区市、县（市、区）
◆办理方式
（一）窗口办理
（二）定点医疗机构办理：启东市人民医院、启东市中医院、启东同德眼科医院、启东市妇幼保健院
◆办理材料明细
1．医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
2．《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；
3．疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等）。
◆办理流程
（一）窗口办理
1．申办人携带相关材料前往参保地经办机构窗口办理；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；
3．审核通过的，即时享受待遇。
（二）医院端办理
1、申办人经国谈药医保责任医师诊断后，填写《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；
2、责任医生审核后将相关信息上传或经医院医保办审核后上传至医保经办机构；
3、审核通过的，即可享受待遇，审核不通过则予退回。
◆办理时限
1个工作日
◆温馨提示
（一）参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，复查结果以《参保患者“双通道”管理及单独支付药品使用评估表》形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受医保报销待遇:对未按照规定时限进行复查的，暂停或取消其相关医保待遇;复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。
（二）参保患者原则上选择1家国谈药定点医疗机构作为本人诊治的定点医疗机构，也可以选择1家国谈药定点零售药店作为本人购取药的定点零售药店。
（三）参保患者省内异地就医使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。实行跨省异地就医备案参保患者，使用“双通道”管理及单独支付药品的，根据国家跨省异地就医相关规定结算，也可以由参保地医保经办机构根据规定进行报销。
（四）医保经办机构将定期组织专家对责任医师或经医保办的审核结果进行复核，对复核发现不符合“双通道”管理及单独支付条件的，取消参保人员“双通道”管理及单独支付待遇认定，并将结果反馈参保人员。
三、门诊费用报销
◆事项名称
主项名称：基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销
子项名称：门诊费用报销
◆服务对象
职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险异地就医未联网刷卡结算、门（急）诊抢救或因其他特殊情形发生医疗费用且符合待遇享受条件的参保人员
◆办理层级
设区市、县（市、区）
◆办理方式
（一）窗口办理
（二）网上或掌上办理
◆办理材料明细
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
（二）医院收费票据
（三）门急诊费用清单
（四）处方底方或病历资料
备注：1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；4、“双通道”管理及单独支付药品还须提供《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；5、本人银行账户信息。
◆办理流程
（一）窗口办理
1．申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；
3．经办机构对相关费用进行审核和复核（对需要查证的医疗费用进行核查）后，完成支付，并反馈办理结果。
（二）网上或掌上办理
1．申办人可通过参保地门户网站、政务网等或掌上提交报销所需材料；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行预审，预审通过的，通知参保人员邮寄材料，告知邮寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；
3．经办机构对相关费用进行审核和复核（对需要查证的医疗费用进行核查）后，完成支付，并反馈办理结果。
◆办理时限
单次门诊小额费用5个工作日；一般10个工作日,特殊情况不超过20个工作日
◆温馨提示
对单次门诊1000元以下小额费用手工报销业务，办理时限压缩至5个工作日。
四、住院费用报销
◆事项名称
主项名称：基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销
子项名称：住院费用报销
◆服务对象
职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险异地就医未联网刷卡结算、门（急）诊住院或因其他特殊情形发生医疗费用且符合待遇享受条件的参保人员
◆办理层级
设区市、县（市、区）
◆办理方式
（一）窗口办理
（二）网上或掌上办理
◆办理材料明细
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
（二）医院收费票据
（三）住院费用清单
（四）诊断证明或出院小结
备注：1、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；2、急诊需提供急诊诊断证明；3、外购药品需提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药清单》；4、本人银行账户信息。
◆办理流程
（一）窗口办理
1．申办人携带相关材料至参保地医保经办机构服务窗口办理；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；
3．经办机构对相关费用进行审核和复核（对需要查证的医疗费用进行核查）后，完成支付，并反馈办理结果。
（二）网上或掌上办理
1．申办人可通过网上或掌上根据提示提交报销所需材料；
2．工作人员对材料是否符合办理条件进行预审，预审通过的，通知参保人员邮寄材料，告知邮寄地址，若材料不符合要求，一次性告知到位；
3．经办机构对相关费用进行审核和复核（对需要查证的医疗费用进行核查）后，完成支付，并反馈办理结果。
◆办理时限
10个工作日,特殊情况不超过20个工作日
启东市医保服务窗口咨询电话：0513-83348048，83110770
启东市医保服务窗口地址：启东市政务服务中心内
网上办理：江苏省医疗保障局网上服务大厅（https://ybj.jszwfw.gov.cn）
江苏政务服务网（http://ntqd.jszwfw.gov.cn）
掌上办理：国家医保服务平台、江苏医保云、国家异地就医微信小程序