启东市职工医疗保险参保人员缴费工资变动花名册
单位名称（盖章）：
单位编号：							单位：元
序号	姓  名	身份证号码	性别	变 动时 间	月缴费基数		职工  签字	备 注
					变更前	变更后
说明：1、参保人员缴费工资变动时填写此表，本表一式两份，报医疗保险经办机构一份，单位自存一份。
2、此表每月11日至次月6日之前报医疗保险经办机构。
填表单位负责人：			填表人：		电话：			审核时间：  年   月     日

医疗保险缴费基数花名册.pdf