关于印发《启东市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

局各科室（单位），各定点医疗机构（药店），市相关单位：

现将《启东市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

启东市医疗保障局  启东市财政局

      2019年4月26日

启东市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《社会保险法》、 《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（苏医保发[2019]5号）、《南通市医疗保障局南通市财政局关于印发南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则的通知》（通医保发[2019]4号）文件精神，制定本细则。

第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条启东市医疗保障部门负责全市行政区域内的医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

第四条本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

 6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

 3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第五条医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第六条举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向启东市医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第八条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第九条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条 启东市医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

第十二条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，按以下三档比例给予奖励，奖励额度最高不超过10万元。

第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。

第十三条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第十四条案件承办部门在结案后15个工作日内向医疗保障局基金监督部门提出举报奖励申请，医疗保障局基金监督部门15个工作日内进行审核，并报请单位领导批准，发放举报奖励。

第十五条举报人希望获得举报奖励的，持本人有效身份证件和《启东市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知》到医疗保障局基金监督部门领取奖金。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

联名举报的，奖金由举报第一署名者或者第一署名者委托的其他署名者领取。

举报人不能亲自领取的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面授权委托书、举报人的有效身份证件、代理人的有效身份证件以及《启东市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》。

第十六条自案件承办部门告知奖励事项之日起，举报人应在一个月内领取奖励，超过一个月未领取奖金的，视为自动放弃。

第十七条启东市医疗保障部门负责涉及本市医疗保障基金欺诈骗保行为的举报奖励工作，成立由医保牵头、财政、纪检等部门参加的打击欺诈骗保举报奖励办公室，具体负责举报奖励条件、奖励工作程序、资金落实、奖励案例评估审批等工作。

第十八条案件承办单位应严格遵守举报案件的管理规定，为举报人保密，保护举报人的合法权益。不得向任何单位和个人泄露举报人的姓名、单位、住址等信息；不得向被调查单位或被调查人出示举报材料；举报奖励的有关材料由案件承办部门及时立卷归档，未经批准不得查阅。对举报人的宣传报道，须征得举报人的同意。

第十九条对恶意编造违法事实进行虚假举报的行为，医疗保障行政部门应当依法追究举报人的责任；虚假举报行为构成犯罪的，移交司法机关处理。

第二十条照护保险、离休二乙统筹举报奖励参照本细则规定执行。

第二十一条本细则由启东市医疗保障局、启东市财政局负责解释。

第二十二条本细则自发布之日起实施。以前与本细则不一致的，按本细则执行。

附件：

1．启东市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表

2．启东市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书

启东市医疗保障局综合科                  2019年4月26日印发

附件：1、审批表  2、通知书.pdf