各县（市）、通州区医疗保障局，各县（市）、区卫生健康委员会，各相关单位：

现将《南通市居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药管理实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

南通市医疗保障局 南通市卫生健康委员会

2019年12月31日

南通市居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药管理实施细则

为规范我市居民医疗保险高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药管理服务，进一步减轻城乡居民“两病”患者医疗费用负担，根据省医保局、财政厅、卫生健康委、药监局《关于印发江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）的通知》（苏医保发〔2019〕97号）、《关于组织实施居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障的通知》（通医保发〔2019〕64号）文件精神，结合我市实际，制定本细则。

一、“两病”准入标准

（一）高血压准入标准

1.非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，需采取药物治疗的；

2.一直使用药物治疗，门诊或住院病历中具有三次以上高血压病诊断及用药记录。

具备以上条件中任意一条。

（二）糖尿病准入标准

1.有糖尿病症状（典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病：

（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；

（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项；

3.一直使用药物治疗，门诊或住院病历中具有三次以上糖尿病诊断及用药记录。

二、“两病”确诊医疗机构

全市范围内具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院。

三、“两病”用药服务医疗机构

全市范围内，符合医疗保险诚信服务信用等级管理规定的，具有门诊慢性病专项医疗服务范围的定点医疗机构。

四、“两病”患者确诊备案方式

南通市居民“两病”患者确诊备案分“存量认可备案”和“新增确诊备案”两部分进行。

（一）存量认可备案

以卫生健康部门居民健康档案为依托，截止2019年11月30日，对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病，经1次以上面对面随访管理确认，一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员，经个人申请，在定点乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）直接办理存量认可备案手续，并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

（二）新增确诊备案

按照“两病”疾病准入标准，新诊断为高血压或（和）糖尿病的居民医疗保险参保患者，经规定定点医院确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

五、“两病”门诊用药保障待遇

（一）居民医保“两病”患者按规定办理确诊备案，享受“两病”门诊用药待遇的，自备案之日起，在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用，按照单个病种1600元/年·人，两个病种2000元/年·人的限额，由社会医疗统筹基金按照50%的比例结付。两病门诊医疗费用限额，确诊备案当年按年度限额享受待遇。

（二）居民医保“两病”患者首次办理“两病”确诊备案的，如果当年已经享受居民普通门诊统筹医疗待遇，自办理“两病”确诊备案之日起，按规定享受居民“两病”门诊用药保障待遇，同时停止享受居民普通门诊统筹医疗待遇。年内普通门诊统筹待遇与“两病”门诊用药保障待遇，合计不超过“两病”规定的待遇限额。

（三）除上述第二条规定的情况外，原已办理“两病”门诊用药保障待遇的参保人员申请取消“两病”门诊待遇，当年未享受“两病”门诊待遇的，按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇；当年已享受“两病”门诊待遇的，当年不可享受普通门诊统筹待遇，从次年起享受普通门诊统筹待遇。居民“两病”门诊用药保障待遇与居民普通门诊统筹医疗待遇不重复享受。

六、“两病”异地门诊用药管理规定

（一）长居异地居民医保“两病”患者，凭居住地二级及以上定点医疗机构提供的高血压或者糖尿病确诊证明，向参保地医疗保险经办机构申请办理居民“两病”异地门诊用药保障待遇备案手续，备案后，按规定享受相关待遇。

（二）按规定办理“两病”备案手续的居民医保参保人员，异地就医期间，可在就医地的二级及以下定点医疗机构门诊就医用药，相关待遇按照参保地政策执行。

七、保障措施

（一）各定点卫生服务中心（站）要加强“两病”政策宣传，重点做好享受“两病”待遇后，不能同时享受居民门诊统筹待遇的解释工作，经参保人员提出申请后，办理“两病”门诊用药保障待遇的备案手续；二级及以上定点医疗机构要严格按照“两病”准入标准，办理新增确诊备案手续。

（二）提供“两病”门诊用药医疗服务的定点医疗机构，要确保药品质量和供应，严格按照“两病”用药保障范围提供诊疗服务，优先选用医保目录内甲类药品、国家基本药物、通过仿制药质量和疗效一致性评价品种及国家组织药品集中采购中选品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障和合理使用。

（三）各地医疗保障部门要高度重视“两病”门诊用药保障工作，加强统筹协调，按照本实施细则要求，细化工作举措，确保符合条件的患者及时享受保障待遇。要认真做好基金运行和专项统计分析，加强政策宣传，正确引导舆论，切实把好事办好办实。

八、各地现有“两病”门诊保障待遇与本细则不一致的，按本细则标准执行。