各镇人民政府，各园区管委会，各街道办事处，各医保定点医药机构，局各科室，医保中心:

为切实保障参保人员异地就医门诊医疗保障待遇，提高异地就医门诊联网直接结算率，根据南通市医疗保障局《关于推进异地就医“一单制”结算有关规定的通知》(通医保规〔2020〕1号)和《关于做好2020年度异地就医门诊直接结算高质量发展考核工作的通知》（通医保办发〔2020〕75号）的相关要求，现就进一步做好我市异地就医直接结算相关工作通知如下：

一、异地就医直接结算对象

我市下列医疗保险参保人员，办理了异地就医备案手续后，可通过刷社会保障卡实行住院或门诊费用直接结算。

1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2.异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。

3.常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。

4.转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。包括取得我市具有开转院证资质医院开具转诊证明的人员和未取得转院证的转诊人员。

5.其他人员：指符合参保地规定的异地就医人员。

二、异地就医直接结算工作流程

(一) 登记备案

1.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（以下简称：长居异地人员）

参保人员凭社会保障卡、异地居住地公安部门出具的有效居住证明或者是街道办事处居委会出具的有效居住证明，到市行政服务中心医保窗口进行登记备案；也可以通过“南通医保APP”“便民服务—长居异地备案”模块自助办理，办理完毕后1-2个工作日内，平台会以短信息的方式通知是否审核通过；还可将上述资料传真至0513-83117095，并写明有效联系方式，医保中心将指定专人远程协助办理。上述三种方式办理完成后均长期有效。

2.转诊转院人员

（1）开具转院证转院。由具有资质开转院证的医院开具转院证明直接办理转院手续并上传。如有特殊情况，可以先办入院后补办转院手续。

（2）无转院单转院。参保人可携带社会保障卡或身份证至行政中心医保窗口现场填表办理；也可致电0513-83348048、83117092电话备案办理；还可以通过“南通医保APP”“便民服务—自主转院备案”模块自助办理。

参保人员办理一次转诊备案手续有效期为12个月，12个月内在备案地区联网的定点医疗机构就医的，不需再办理转院备案手续。期间，参保人员需办理其他类型异地就医备案的，应先办理取消先前备案手续后，再按规定办理转院备案手续。

凡未取得具有资质医院开具转院证的参保人在办理无转院单转院备案后，在转往定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担10%后，其余按照参保地医疗保险政策规定支付。

3.特殊病种备案

参保人员在办理异地就医备案手续后，发生下列医疗行为的须再次到市行政服务中心医保窗口进行登记备案：

一是异地进行恶性肿瘤门诊特定放化疗治疗的，应明确选择一家异地就医门诊联网结算的二级及以上医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。

二是异地进行终末期肾病门诊透析治疗的，应明确选择一家异地就医门诊联网结算的具备透析资质的医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。

三是异地进行门诊器官移植抗排异、肺动脉高压治疗的，应明确选择一家异地就医门诊联网结算的三级医疗机构作为直接结算的定点医疗机构。

（二）直接结算

参保人员办理异地就医登记备案（含特殊病种备案）以后，在备案地的定点医疗机构使用社会保障卡进行住院费用直接结算，其中江苏省内及上海、浙江、安徽等长三角地区定点医疗机构的门诊费用也可使用社会保障卡直接结算。如果因联网结算系统出现故障未能及时直接结算的，可以携带相关资料回参保地报销。

根据国家的医保待遇政策，异地就医参保人员直接结算的住院和门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

三、其他事项

为进一步做好异地就医直接结算工作，请各单位根据各自工作实际，认真解读异地就医直接结算的相关政策规定，切实做好异地就医直接结算宣传解释工作，提醒参保人员及时办理异地就医登记备案手续，实现优质、高效、便捷的医疗费用结算服务，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

启东市医疗保障局

2020年11月5日