局各科室（单位），医疗（照护）保险定点机构及有关单位：

现将《启东市长期照护保险操作规程》印发给你们，请认真执行。

　　启东市医疗保障局

    2019年12月2日

启东市长期照护保险操作规程

第一条为保障启东市长期照护保险（以下简称照护保险）制度顺利实施，根据《启东市长期照护保险实施办法（试行）》（启政规〔2019〕3号）（以下简称《办法》）制订本规程。

第二条市医疗保险基金管理中心（以下简称：医保中心）负责照护保险的经办事务，同时委托有承办资质的商业保险公司参与受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办工作。参与经办的商业保险公司按南通市有关规定确定。

第三条参与经办的商业保险公司成立专门机构（照护保险服务中心）负责照护保险经办服务。

第四条申请成为定点照护服务机构，应同时具备以下条件：

（一）基本条件

1.遵守国家和省市有关法律法规；

2．取得有效的事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照；

3.依法参加社会保险，做到全员应保尽保；

4.单位依法纳税，做到规范经营；

5.具有健全规范的财务会计制度并有效执行；

6.上级其他有关规定。

（二）特定条件

1.医院及社区卫生服务中心

（1）取得有效的医疗执业许可证。

（2）取得医疗保险服务资质。

（3）设置独立的照护病区，且照护病区床位不少于20张，并按要求配置相应的医疗护理人员。

2.护理院

（1）取得有效的医疗执业许可证；

（2）取得医疗保险服务资质；

（3）护理床位数不得少于50张。

3.养老机构

（1）取得有效的养老机构设立许可证。

（2）具备一定医疗护理服务条件。无内设医疗保险定点卫生所室或内设卫生所室未定点的，须就近与至少一家定点医疗机构（指医院、社区卫生服务中心）签订合作服务协议。

（3）独立设置为享受照护保险待遇的参保人员提供照护的区域或房间。

4.居家照护服务企业

（1）已纳入南通市居家照护服务企业定点范围的。

经南通市医保经办机构和参与照护服务的第三方机构推荐，并在启东有固定场所，按规定配备照护服务人员和签订医疗合作服务协议，可纳入我市居家照护服务企业。

（2）未纳入南通市居家照护服务企业定点范围的。

一是在启东取得营业执照且经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务内容。注册资本200万元（含）以上；有固定的经营场所；正常开展服务。二是人员配备、服务设施配置符合规定 要求。聘用的照护服务人员20人（含）以上（其中医疗护理3人以上）。三是与定点医疗机构签有2年（含）以上合作服务协议。四是居家上门服务工作制度健全。

第五条失智专区的服务管理要求

1.护理机构可根据能力设置若干个失智专区，其中一个失智专区一般应设置7张（含）以上床位；

2.每一个失智专区应当有3名经过失智照护专业培训的医护人员或养老护理员；

3.失智专区应封闭、安全、有活动空间，视频监控设备完备、覆盖无盲区，具备提供多样化照护服务的能力，满足失智人员不同层次的照护需要。

第六条具备规定条件、了解和掌握照护保险政策规定、愿意按照护保险规定要求提供服务的机构，可向医保中心提出书面申请，需提供以下资料：

（一）启东市长期照护保险定点照护服务机构申请表。

（二）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1.医疗执业许可证或养老机构设立许可证。

2.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

3.卫生专业技术人员职称证书。

（三）内部管理规章制度目录、服务设施设置材料。

（四）未受到卫健、民政、市场监督管理等部门处理或行政处罚的承诺书。

（五）与定点医疗机构签订的合作服务协议（居家照护服务企业）

（六）其他有关材料。

申请材料须真实有效，提供虚假材料的，一经核实，三年内不得申请定点。

第七条医保中心根据照护保险服务需要，按公开、公平、公正的原则开展对申请定点照护服务机构的受理工作。

定点照护服务机构申请按照窗口受理、材料审核、现场复核、第三方评估、社会公示和确认名单等程序有序进行。确认合格后，方可取得照护保险协议服务资质。

第八条申请定点的机构如有下列情形之一的将不予受理：

1.不符合申请条件的。

2.申报资料不齐全或申报资料不符合规定要求的。

3.因机构的责任，被取消照护保险服务资质、解除服务协议不满三年的。

4.申请前一年内受到相关行政管理部门处理或处罚的。

5.法律法规规章规定的其他情形。

第九条通过定点申请的机构，还须在具备以下条件后，方可提供照护保险服务：

1.应建立照护保险管理部门，明确本单位照护保险负责人，配备专职管理人员，并经照护保险业务培训且考试合格。

2.配备符合医疗保障部门信息管理和照护保险服务管理规定要求和标准的软、硬件设备，包括性能指标符合要求的电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证网络线路的安全顺畅。按要求统一使用医保中心提供的照护保险信息系统。

取得照护保险定点资质，经验收后，具备上述条件的，方可与医保中心签订服务协议，按规定提供照护保险服务。

第十条失能（失智）照护保险待遇申请

1.申请条件

申请人参加了照护保险，符合《日常生活活动能力评定量表》（见附件2）或《简易智能精神状态检查量表》（见附件4）的失能（失智）评定标准，患病治疗期或距上次评定结论作出之日起满6个月的，可以提出享受失能（失智）照护保险待遇申请。

2.申请程序

本人或其代理人对照失能（失智）评定标准，填写《启东市长期照护保险参保人员失能（失智）人员评定申请表》（见附件1、3），经所在社区（村）盖章确认，并将相关申请材料提交至照护服务中心。

3.申请材料

参保人员申请享受照护保险待遇的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历材料，以及经盖章确认的《启东市长期照护保险参保人员失能（失智）人员评定申请表》。

第十一条  失能（失智）评定

1.初审

照护服务中心受理人员接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行初审。申请人提供材料不完整的，应当一次性告知申请人需要补充的全部材料。

2.调查走访、提出评定申请

初审合格的，由照护服务中心及时组织调查走访，并按时向医保中心提出评定申请。

3.评定审核

现场评定人员由医保中心从评定专家库中抽取，评定工作有两名负责评定的专业人员参加，其中一名为副主任以上医师。经现场评定后提出评定意见，并将相关资料（包括影音资料）、《启东市长期照护保险失能（失智）评定结论书》（见附件5、6）和《启东市长期照护保险失能（失智）评定花名册》（见附件7），由受理人员归集、整理后，一起交相关机构审核。

4.公示

由照护服务中心将评定结论在相关媒体上进行公示，公示期7天。申请人或代理人对失能（失智）评定结果有异议的，可向启东市长期照护保险联席会议申诉。启东市长期照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

5.送达通知书

经公示对失能（失智）评定结果无异议的，由照护服务中心将失能评定结论送达并告知参保人或其代理人（监护人）。

第十二条评定自申请受理之日起，至出具评定结论，必须在60日内完成。

第十三条经评定后，符合享受照护保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受照护保险待遇。

第十四条本规程自公布之日起施行，如遇上级政策调整按照上级要求执行。