局相关科室，市医保中心，各定点医药机构，市相关单位：

为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全，市医疗保障局、市财政局共同研究制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

启东市医疗保障局 启东市财政局

2023年4月10日

（此件公开发布）

违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章　总则

第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规和《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》（苏医保发〔2023〕4号）、《南通市医疗保障局 南通市财政局关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》（通医保发〔2023〕9号）等文件精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本规定。

第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当、公正高效的原则。

第四条 启东市医疗保障局负责全市行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。

上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，由两个或两个以上行政区域医疗保障行政部门分别调查处理的，相应行政区域医疗保障行政部门应分别就涉及本行政区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第二章　举报受理

第五条医疗保障部门应当公开举报受理方式及流程，用好全省统一的医疗保障基金举报投诉处理平台，方便举报人举报。

第六条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本规定所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人未提供其真实身份的举报行为。未提供真实有效联系方式的举报视同匿名举报。

第七条 受理的举报线索应当符合下列条件：

（一）涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；

（二）属于医疗保障部门监管职责范围；

（三）有明确的被举报对象；

（四）有涉嫌违法违规行为的具体事实；

（五）能够提供相应证据材料。

第八条 举报线索有下列情形之一的，不予受理：

（一）未违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；

（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；

（三）无具体、明确的被举报对象或违法违规行为的；

（四）举报事项已经受理且在调查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；

（五）举报事项已经依法办结，举报人对处理结果不满意，在无法提供新线索的情况下就同一事项重复举报的；

（六）经上级医疗保障行政部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规、规章规定和客观事实的；

（七）依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决或已进入上述程序的；

（八）举报内容超出追诉时限的；

（九）其他依法不予受理的情形。

第九条 医疗保障行政部门在接到实名举报后，应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人案件是否受理；对不予受理的举报案件，应向举报人说明原因。

第三章　奖励条件

第十条 奖励举报人须同时符合以下条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十一条有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第四章　奖励规则

第十二条 举报奖励所需资金纳入启东市医疗保障行政部门预算。

举报奖励资金原则上使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十三条 举报内容经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失的，按照案值的一定比例给予符合奖励条件的举报人一次性资金奖励。

奖励资金按照分段累计的办法计算：查证属实案值金额在100万元（含）以下部分奖励1.5%，100万元至500万元（含）部分奖励1%，500万元以上部分奖励0.5%。

对举报人奖励金额最低200元（不足200元的补足200元），最高不超过20万元。

举报线索移交公安、纪检监察、司法等部门，按照移交前查实的案值进行奖励。

第十四条本规定所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十五条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第五章　奖励发放程序

第十六条医疗保障行政部门在对举报材料核查完毕后，根据核查报告填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》，报局主要领导审批。

第十七条医疗保障行政部门应在奖励审批通过后2个工作日内联系举报人，通知奖励领取事宜。未提供有效联系方式的，视为主动放弃。

第十八条举报人应当在收到奖励领取通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明、本人银行账户信息领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明、受托人的银行账户信息。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

第十九条医疗保障行政部门应在核实举报人身份信息后10个工作日内，将举报奖励资金足额打入举报人银行账户。

第二十条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人的相应责任。

第六章　附则

第二十一条医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本规定执行。

第二十二条违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、长护险、离休二乙统筹等医疗保障资金的举报奖励，参照本规定执行。

第二十三条本规定由启东市医疗保障局、启东市财政局负责解释。

第二十四条本规定自发布之日起实施。启东市医疗保障局、启东市财政局发布的《关于印发<启东市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则>的通知》（启医保发〔2019〕17号）同时废止。

附件：违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表.pdf