各区镇、街道办事 处，市各部委办局，市各人民团体，市各直属单位：

为深入贯彻落实中共中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，落实基金监管制度体系改革任务，根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《医保基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《南通市医疗保障局 南通市公安局 南通市纪委监委派驻市卫生健康委员会纪检监察组关于进一步规范公职人员正确使用医保基金的通知》（通医保发〔2022〕13号）要求，持续加大医保基金监管高压态势，坚决打击欺诈骗保行为，现就规范公职人员正确使用医保基金有关工作通知如下:

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。按照市级统筹的总体要求着力解决基金监管的重点、难点问题，深度净化医保基金运行环境，努力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管氛围，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二、明确重点

（一）明确医保基金内涵。本通知所指的医保基金，指职工基本医疗保险基金、职工大额医疗救助资金、公务员医疗补助资金、医疗救助基金等医疗保障基金。其中职工基本医疗保险基金是指依照国家有关规定，为保障职工的基本医疗，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金，包括统筹基金和个人账户基金。

（二）明确规定使用的人员。本通知所指的公职人员，仅指享受公务员医疗补助资金待遇的对象。具体包括：1.符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；2.经国家相关部门或省、市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；3.经中共中央组织部或省、市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他的机关工作人员和退休人员；4.监察机关、审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；5.其他参照国家公务员医疗补助办法，享受公务员医疗补助待遇的工作人员、退休人员。

（三）明确违规使用或欺诈骗取医保基金的行为。1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金实物或者获得其他非法利益；4.超量配药、串换药品，或购买药品供他人服用；5.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；6. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等。

（四）明确骗取医保基金案件线索移送公安机关范围。医疗保障行政部门在医保基金监管执法工作中，发现公民、法人和其他组织有骗取医保基金行为，且根据《江苏省高级人民法院、省检察院、省公安厅关于我省执行诈骗公私财务“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”标准的意见》（苏高法〔2021〕370号）规定，欺诈骗保金额在六千元及以上，涉嫌犯罪的，将依法向同级公安机关移送。

（五）明确骗取医保基金案件移送纪检监察机关范围。医疗保障行政部门在开展医保基金监管执法工作中，发现中共党员、监察对象违反医保相关法律法规，将相关涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关。一是骗取医保基金，受到医保部门行政处罚的直接责任人；二是定点医药机构、医保行政部门、医保经办机构等单位中应追究主要领导责任、重要领导责任的党员领导干部。

（六）明确各部门职责分工。医疗保障行政部门负责医保基金使用监督的综合管理工作，对医保基金实施行政执法监督。各级医疗保障经办机构依据法律法规和服务协议规定，对定点医药机构、医保医师、医保药师和参保人员遵守医疗保障相关法律法规和政策制度情况开展稽核和异地就医费用的就医地核查工作；各级公安机关对移送的案件进行立案审查，认为有犯罪事实，依法立案追究刑事责任；各级纪检监察机关对在基金监管执法工作中发现的涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置。

三、相关要求

（一）提高政治站位。要切实增强政治意识，提高政治站位。机关事业单位、国有企业等相关部门要强化干部职工的宣传教育引导，做好自查自纠工作，把规范使用医保基金作为党风廉政建设的重要内容，引导所有公职人员带头示范，正确使用医保基金、享受医保待遇，避免不知情违法、非故意非法行为。

（二）持续开展监控。医疗保障部门将持续利用好智能监控系统，会同公安、纪检监察部门开展大数据筛查和医药服务行为实时监控，将基金运行全流程纳入监测范围，对不同医保险种、基金使用主体、基金运行等各环节开展预警分析，对高风险人员、地区和定点医药机构组织抽查检查，精确定位、精准识别违法违规医疗行为和欺诈骗保行为，做到基金“凡支出必监控”，实现智能监控全覆盖。

（三）鼓励社会监督。目前启东市医疗保障局通过微信公众号、网站以及新闻发布会等形式向社会公布了全市举报渠道，对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”。依法保护举报人合法权益，严格管理举报人信息，欢迎社会公众参与医保基金监管工作。

附件：公职人员使用医保基金“十不”

启东市医疗保障局 启东市公安局

中共启东市纪律检查委员会机关

2023年7月12日

附件:

公职人员使用医保基金“十不”

一、不出借个人医保就医凭证；

二、不冒用他人医保就医凭证就医、配药、医保结算；

三、不超量配药或虚构病情骗取药品医保结算；

四、不涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇；

五、不要求将生活用品、保健滋补品等纳入医保结算；

六、不变卖药品、医用耗材套取医保待遇；

七、不参与医保结算后返利返现活动；

八、不长期无指征占床住院医保结算；

九、不在报销时提供虚假票据材料；

十、不利用职务之便为本人或他人套取医保基金。