一、文件出台时间
2022年5月25日
二、背景依据
《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）的通知》（医保办发〔2021〕17号）、《江苏省医保公共服务“15分钟医保服务圈”示范点建设方案》（苏医保发〔2021〕22号）、《转发江苏省医疗保障局关于印发江苏省“15分钟医保服务圈”三年全覆盖行动计划的通知》（通医保办发〔2022〕38号）、《关于印发南通市医保公共服务“15分钟医保服务圈”市级示范点建设方案的通知》（通医保发〔2021〕27号）、《南通市医疗保障局关于印发全市医疗保障经办服务事项清单和办事指南的通知》（通医保办发〔2020〕50号）。
三、目的意义
坚持以人为本，以医保公共服务清单和办事指南为标准，以解决群众办理医保公共服务痛点、难点、堵点为着力点，将医保高频业务全面下沉基层，使广大参保群众办事更加方便、更加快捷、更加有获得感，进一步提升基层参保群众办理医保公共服务体验感和满意度。
四、概念解释
“15分钟医保服务圈”即所在辖区内群众在15分钟的范围内便可以找到医保办理点，享受便捷高效的医疗保障服务。
五、执行口径
本文件适用于市、镇、村医保经办窗口建设和标准化服务。
六、工作内容
（一）落实创建要求的硬件设施
1.服务场所：要优化医疗保障经办场所不同服务功能区域规划，合理设置引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、柜台受理服务区、等候休息区、多媒体服务区等服务区域。完善各区域的便民服务设施和功能，按照科学合理规范的原则，充分考虑不同服务对象需求，力求达到管理高效，服务便捷，安全有序。
2.办公设施：围绕“办公设备、宣传设施、功能区设备、基础医疗设备”四部分，加快补齐短板，做到设施设备完善、服务标识清晰、群众办事便捷。重点是要配置符合标准规范的柜面、自助服务一体机、引导台、排椅、填单台、意见箱、资料架和各类表格填写样本。
3.服务标识：服务大厅内部在醒目处设置医疗保障品牌标识，服务大厅设置规范统一、标识明显、指示清晰的导向性或功能性标志。
（二）严格规范办事流程
严格按照全省统一的《医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》《全省医疗保障经办政务服务事项操作指引》《江苏省医疗保障经办服务规范（试行）》和“四化建设”“四最服务”等要求，规范事项办理流程，制作办事指南，明确岗位职责，落实首问负责制、一次性告知、限时办结、承诺制、综合柜员制、信息公开和责任追究等制度规范。推进各项制度和流程上墙公示，并公开咨询和投诉举报电话，主动接受群众监督。
（三）便民服务提档升级
1.基础便民服务：整合资源，依托大数据指挥中心数据平台，对示范点辐射区域的参保企业和参保人员基础信息进行比对入库，优化参保经办服务信息台账，实时掌握服务对象业务办理需求；精准定位和动态管理区域内困难人群和老弱居民，实时掌握本区域内新增及流动人员情况，及时做好相关医保跟踪服务。
2.业务经办服务：按照省、市“15分钟医保服务圈”示范点服务事项清单，将与服务对象密切相关的高频次服务事项全部纳入乡镇（街道）办理。通过建立区域协同、各地联动的业务运作机制，打通办理层级，消除地域界限，实现同城化办理。提高现场办理效率，即时办理的事项平均办理时长不超过10 分钟。落实综合柜员制，实现“一窗通办”。根据服务对象实际需要和合理需求，制定相关工作细则，拓展性的开展帮办代办、容缺受理、预约办理、延时服务和自助办理，提高“一事办”“一窗办”效率。
（四）强化宣传咨询服务
要将“15分钟医保服务圈”作为医保政策解读和回应群众关切的平台。要把政策宣传和咨询下沉到各示范点，让群众时时刻刻能够了解、知晓医保政策。提升服务人员的专业化水平，确保随时能开展相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作，对咨询度较高的业务能及时进行主动宣传解释，切实满足群众知晓政策、享受政策的需求。重点包括参保缴费、门慢门特待遇、大病保险、医疗救助、异地就医和零星报销等。
（五）充分拓展服务渠道
1.实现“不见面”办理：充分依托全国统一的医保电子凭证、江苏医保云、南通医保APP、智慧医保网上申报系统和江苏政务网等平台，逐项测试梳理办理事项，确保上线事项顺畅办理。通过政务网、公众号等线上宣传，海报、折页等线下推广，窗口经办人员现场引导等方式，提高网上办、掌上办的知晓度和认可度，引导企业和群众更多采取线上申请，在线申领、在线验证开通，在线完成预约挂号、医保结算、移动付费等全流程的就医服务，拓展网上办、掌上办、终端自助办等非现场办理渠道，提升医保经办“不见面”办理覆盖面。
2.完善“适老”智能服务：安排志愿者提供多元选择和替代服务，对高龄老人和困难人群提供上门服务；在老年人现场办理的集中时段，开通老年人等候办理绿色通道，并建立健全服务圈“适老”值班巡视、志愿服务、预防救护等机制。
（六）提升窗口服务形象
按照党员示范岗要求，中共党员在工作期间佩戴党员徽章，加强党员示范带头作用。进一步提升服务质量，接待服务对象主动热情、耐心周到、解释全面，所有服务人员按照《江苏省医疗保障公共服务文明用语规范》提供服务，树立“阳光医保 为民惠民”服务形象。
（七）加强人员队伍建设
1.人员配备：户籍地或常住人口在5 万人以上的，配备 3-5 名医保公共服务经办人员，不足 5 万人的配备 2 名工作人员。镇医保服务站工作人员除负责镇本级医保政务经办服务，同时要做好对村级经办业务的拓展延伸。
2.岗位培训：市医保中心负责制定医保公共服务经办人员年度培训方案，提高工作人员业务素质、操作技能和服务水平。
（八）延伸基层服务
大力推动医保经办服务下沉，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，鼓励有条件的地区将经办服务下放至村（社区）一级办理。要在全市二级以上公立医疗机构全部建立医保服务站的基础上，进一步提升医保服务站能力水平，全面规范服务事项规程，实现特药待遇备案、门诊慢特病病种待遇认定、异地转诊人员备案、医保政策咨询、医疗救助费用实时结算等服务事项在医疗机构医保服务站一站式办理。选择网点较多、人群相对集中且软硬件配置相对完善的金融机构开展“医银共办”试点。按照统一名称挂牌、统一服务标识、统一事项清单、统一业务培训、统一服务标准和统一规范管理要求，部署开展相关医保经办服务工作，实现城乡居民参保登记、参保信息查询、异地长期居住备案等服务事项可办理。