2022年，市医保局坚持以人民健康为中心，紧紧围绕建立完善多层次医疗保障体系，全面激扬狼性精神，提振干事创业激情，以新风貌、新作为，展现出医保改革与民生共举的蓬勃新气象，全力推进医疗保障事业高质量发展。

一、医保制度体系更加完善

以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。

1．深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，压实工作责任，强化目标考核，努力扩大参保覆盖面。截止2022 年12月底，全市基本医保参保人数98.27万人，其中职工医保参保25.68万人、居民医保参保72.59万人，参保率达98%以上。（七普人口95.6万人，户籍人口106万）

2．民生保障更有温度。2023年度居民医保筹资标准提高至1550元，其中财政补助1000元、个人缴费550元，按照南通规定将低保、特困人员等11类对象的居民医保和长期照护保险个人缴费部分由财政全额补助，在此基础上，继续将我市个性化实施多年的对90岁以上老人、70岁以上老党员、严重精神障碍患者等三类对象纳入财政全额补助范围，财政全额补助对象达4.36万人。市政府将这两项工作列入2023年民生实事工程。强化医疗救助兜底保障，2022年１-3季度全市共有17.75万人次享受了医疗救助，金额1990万元，全面实现“一站式”结算。

3．稳步提高基本医保待遇水平。全面落实市级统筹各项待遇政策，实施国谈药“双通道”和单独支付办法，确保居民高血压、糖尿病门诊用药保障（2022年1-3季度，全市享受两病保障待遇 160657人次，医保基金支付799.2万元，注：目前南通尚未提供全年数据）。2022年，职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别在85.19%、72.10%左右，国谈药品种数量大幅拓展、药品价格大幅降低、受益人群大幅增加，我市的国谈药的品种数量由2019年的36种增加到2022年底的167种，申请人数由2019年的785人增加到2022年底的3185人，报销比例由60%增加到72%。

4．扎实推进长期照护保险。大力加强长期照护保险体系建设，建立健全长期照护保险工作长效机制，照护保险中心、居家养老公司、护理院等服务机构组织网络高效运行，规范受理、评定、服务、稽核等工作流程，建成的启东市长期照护保险服务中心提供一站式优质服务。截至2022年底，全市现有8068人符合享受照护保险待遇，其中居家服务、机构服务分别为7542人、526人，全年享受长期照护保险服务562万人次，得到社会的一致好评。

二、医保重点改革卓有成效

1．大力推进支付方式改革。扎实推进紧密型县域医共体医保总额付费改革，切实做优我市这一改革名片。围绕全市医改的总体改革目标，将医保基金总额预算纳入医共体“九合一”管理，自2021年起医保基金总额预算改革由原有的居民医保覆盖延伸至职工医保，实现基本医疗保险全领域总额预算管理，充分发挥医保杠杆牵动作用，协同推进县域医共体建设，极大调动医疗机构自我管理的能动性。两年的实践证明，我市的这一改革做法成效十分明显，也得到了省市充分肯定。全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种付费。

2．有力推进医药招采改革。全面实施药品医用耗材阳光采购，截至2022年底，12批共437个国家、省采购药品和8个批次共24个品种的国家、省级高值医用耗材在我市全面落地，平均降幅60%以上，采购任务平均完成率达100%以上，极大降低参保群众就医用药负担。

三、医保基金监管更加有力

1．强化医保基金综合监管体系建设。坚持惩防并举、综合监管，建立医保稽核、行政执法、协议管理、信用惩戒、行刑行纪对接等联合监督机制，对基金实施“事前、事中、事后”全过程常态化监管。全面开展“清源”专项行动、全覆盖检查、省市交叉检查、门诊特殊病专项检查等系列活动，严厉打击欺诈骗保。

2．扎实推进部门联合监管。实现部门间信息共享，协同监管，加强与市管、卫健、公安等部门合作，推进协议管理与行政执法、刑事司法的有效衔接，健全欺诈骗保案件移送工作机制，共向公安机关移交案件10起、纪委移交10起。

3．严厉打击医保违规行为。全力推进医保基金智能监控建设，开展定点医药机构全覆盖检查和打击“四假”欺诈骗保、门诊特殊病、盗刷死亡人员医保卡为重点的专项整治行动。2022年，共检查558家次定点医药机构，处理定点医药机构567家次。其中，追回违规费用和扣除违约金1330.51万元，暂停药店医保协议32家，解除医保协议5家,行政处罚7起，行政处罚人员7名，对19名医保医师暂停医保资质，对563名医保医师扣信用分，对7名人员计入失信名单。

四、医保公共服务创新提升

1．打造触手可及的医保优质服务。2022年，全域推进区镇“15分钟医保服务圈”省市级示范点建设，将医保高频事项全面下沉至基层，优化提升医疗机构医保服务站建设，推进“全城通办、就近办理”，努力实现从“最多跑一次”向“最近跑一次”转变。通过强有力的组织推进，全市“15分钟医保服务圈”全面建成，各镇都建立开通一家“医保便民药店”，让群众在家门口就能买得到、用得上质优价宜的集采药品和国家谈判药，示范点建设名列南通前茅，顺利通过省市现场检查验收。

2．持续优化医保经办服务。全面实施办理事项清单制度，畅通业务办理渠道，持续梳理简化服务流程，提升医保服务质量。针对疫情发展和群众医保需求的新情况，落实长期处方医保支付政策，推动实现医保服务事项“网上办、掌上办、自助办”等“不见面”办理全覆盖。全面提升高质量营商环境，切实做好“企业开办一件事”，推动企业医保申报“网上办”，协同人社、税务等相关部门做好企业职工参保登记工作。切实强化医保信息化、标准化建设。医保征缴信息系统、医保信息业务编码、医保基金智能监管平台、移动支付平台、电子处方流转平台、医药招采平台等全面上线建设，医保信息化进入“新时代”、医保服务迈入“码时代”。

3．推动异地就医直接结算工作。实现全国医保定点住院、门诊长三角及部分地区直接结算，2022年，为16123名医疗保险参保人员办理医疗费用异地联网结算登记备案手续。2022年，我市医疗保险参保对象共有163052人次使用启东市外异地就医联网结算平台直接结算，总医疗费用115207万元，其中各项基金支付75395万元（含医保南通保基金支出）。我市异地就医结算平台医院，为异地参保人员直接刷卡结算医疗费用285832人次，总医疗费用8203万元，其中各项基金支付5444万元（含医保南通保基金支出）。

五、支持疫情防控更加有力

1．全面优化医保支付政策。2023年3月底前，新冠感染患者在医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染治疗方案的住院医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。对在基层医疗机构就诊的门急诊医疗费用，医保基金支付不设起付线和报销限额，报销比例75%。执行临时医保药品目录，建立疫情防控药品耗材绿色采购通道，符合阳光挂网政策的，随报随挂，第一时间供医疗机构采购使用。

2．切实体现医保防控担当。全力做好新冠疫苗和接种费用保障，常态化做好新冠疫苗及接种费用保障，全力保障一线接种，助力推进老年人新冠疫苗接种。三年来，医保基金累计拨付疫情防控费用13468万元（疫苗费10135万元、接种服务费2320万元，首次住院和发热门诊核酸检测1013万元），其中2022年计575.92万元。全面执行职工医保阶段性缓缴政策，支持企业复工复产，2022年，三个月共缓缴13200万元。及时做好核酸病毒检测价格调整和医保支付工作。

3．全力支持医保定点机构。提前预拨定点医疗机构2个月的医保资金，重点连锁药店1个月的医保资金，定点照护居家上门服务机构1个月的照护资金，优化医疗保障管理服务，助力科学精准做好疫情防控工作。