一、持续提升参保质效。深入推进全民参保计划，优化参保人员结构，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，深化企业开办医保参保登记“一件事”改革，采取精准措施引导应保尽保、优化结构。截至2023 年12月底，全市基本医保参保人数96.01万人，其中职工医保参保26.07万人，居民医保参保69.94万人，参保率稳定保持在98.5%左右。

二、不断提升托底保障水平。扎实做好“一站式”医疗救助工作，努力让困难人员就医不愁。2023年1-9月，共有22.49万人次享受了医疗救助，总金额2570万元。出台启东市长期照护保险定点居家服务机构奖励激励办法，稳步推进照护保险提质增效，着力打造照护服务品牌。2023年1至12月，全市累计受理照护保险申请4144人，通过评定享受待遇3701人。2023年，居家上门服务费总金额4551.05万元，辅具支出826.64万元，养老机构总支出802.8万元，居家补助金2397.23万元。在2023年南通市照护服务技能大赛中，市医保局获优秀组织奖，2名选手获得二等奖。

三、稳步落实医保改革。一是扎实推进紧密型县域医共体医保总额付费改革，实现基本医疗保险全领域总额预算管理，发挥医保杠杆牵动作用，协同推进县域医共体建设，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，加快推动DRG支付方式改革向二级以下医疗机构全覆盖。按照时间节点推进落实，完成阶段性改革任务。二是解决妇女儿童门诊待遇难题。根据医保政策相关规定，居民医保门诊统筹只可在签约的定点基层医院方可享受。我市所有的儿科、妇科、产科集中在市妇幼保健院，但市妇幼保健院为三级医院，没有居民医保签约权限，群众不能享受门诊统筹待遇。为解决该矛盾，市医保局与南通市局多次沟通汇报，为妇保院争取居民签约权限，既提高了群众满意度，又促进了妇保院业务发展。三是稳步推进职工医保门诊统筹制度改革。对苗头性违规人员进行大数据筛查、短信提醒、警示约谈，引导社会舆论，规范参保人员和定点医药机构行为。

四、持续优化营商环境。党建引领，举办宣讲团成员选拔比赛，精心制作宣讲材料，选拔业务骨干，成立“暖心医保 保障美好”政策宣讲团。致函全市机关、区镇企事业单位，根据不同人群，提供医保宣讲定制上门服务。对各单位的上门宣讲需求做到有求必应，宣讲团成员对宣讲任务做到一呼百应。今年以来，进机关、进企业、进社区、进两定机构、进学校宣讲超百场。推广基层自助终端服务，全市区镇便民服务中心均配备医保自助一体机，提供自助查询，异地就医备案，出具参保凭证等功能。市政务中心设立企业医保办事专区，专人辅导企业自助办理，实现从“最多跑一次”向“一次都不跑”的转变。深入开展“千人千企”帮扶活动，开展医保上门办理，帮助企业纾困解难，协助本地医药企业产品申请进入国家医保目录，在定点医药机构落地使用。完善行业信用评价机制和修复机制，规范失信约束和失信行为认定，持续优化营商环境。

五、打造“15分钟医保服务圈”。12个区镇医保服务站通过示范点验收。其中，吕四港镇创成“15分钟医保服务圈”省级示范点，汇龙镇、近海镇入选2023年度“15分钟医保服务圈”省级示范点建设单位。镇级医保服务站各项软硬件设施不断完善，业务量逐步上升。2023年，推进村级医保公共服务点全覆盖建设，全市所有315个村居达到“有服务场所、有服务人员、有服务设施、有服务标识、有服务网络、有服务事项”的建设要求。遍布全市各镇的医保便民药店让群众在家门口可以“零差价”买到质优价廉的国谈药、集采药。深入推进医银合作，与启东农商银行合作，设立11个医银合作医保便民服务站，办理零星结报、异地就医备案、参保登记等16项高频医保服务事项，大力推进零星结报智能审核系统使用，提高办事效率，提升群众满意度。

六、切实强化基金监管。围绕“安全规范用基金，守好人民看病钱”主题，加大政策宣传力度，开展全覆盖现场检查，实施敬老院医保卡使用专项检查、村卫生室医保稽核专项检查。2023年，共查处63家定点医疗机构，追回医保基金1010.13万元，扣除违约金177.42万元，行政罚款3.44万元，处理327家药店，追回1.9万元违规金额，扣除违约金14.2万元，对1名医师暂停医保服务1个月。联合纪委监委、公安局印发《关于规范公职人员正确使用医保基金的通知》，增强规范使用医保基金意识和行为。扎实推进门诊统筹基金使用监管工作，紧扣风险点，组织精干人员，集中比对分析，查处违规行为。综合门诊单人多次结算、单次大额支出、短期重复配药、超量配药等情况，采取大数据筛查、智能监控检查、现场检查等多种方式，精确梳理处违规疑点。