2021年，启东市医疗保障局认真贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要讲话精神，围绕省、南通市医保局工作总体部署，坚持以人民为中心，深入推进医疗保障制度改革，全力推动医疗保障事业的发展。

一、提高保障待遇水平

（一）做好参保管理和待遇落实。做好全市99.49万名参保居民、5000多户参保企业的参保管理和待遇落实工作，确保参保人能够及时享受医疗保障待遇。

（二）稳步提高医保待遇水平。2021年我市职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达85.24%和72.05%。落实居民医保“两病”门诊政策，特药“双通道”政策。

（三）优化医疗救助兜底保障。2021年，全市建档立卡低收入人口等12类特殊困难群体共4.66万人，享受城乡居民医疗保险个人缴费资金财政全额资助，计1955.9万元；28.6万人次享受医疗救助，计2865万元；469人享受因病致贫救助，计176.5万元。医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。建立医疗救助联席会议制度，做好困难人员动态管理常态化工作，完善常态化信息互通机制，实现“一站式”结算。

（四）扎实开展长期照护保险。目前，全市有两个照护中心，15家居家服务机构，居家照护服务人员333人，2家辅具服务机构，20家养老机构。让全市的中度、重度失能、失智人员既享受到了专业的照护服务，改善了生活质量，又减轻了家庭负担，破解了“一人失能，全家失衡”的困局。围绕“做优” “提质” “补缺” “培优”，在扩面提质、做优做细上下功夫，实现我市长护险高质量发展。我市是南通地区唯一实行“双盲评定”（即被评对象事前不知晓上门评定时间，评定专家事前不知道评定对象）的县市，确保评定结果的客观公正。2021年，15家居家服务企业，20家照护服务机构纳入照护保险定点范围，全市累计受理失能、失智待遇申请4080人，3703人享受居家补助待遇，2629人享受居家上门服务待遇。

（五）积极推动补充医疗保险。根据南通市统一安排，积极推进“医保南通保”江苏“医惠保1号”落地启东，全年共有42126人参保“医保南通保”，满足群众多层次多元化需求，实现基本医疗保险与商业补充医疗保险的无缝衔接，有效提升医疗保障水平，进一步健全多层次医疗保障体系，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、推进改革制度创新

（一）继续推进医保支付方式改革。在医共体内大力推进总额预算管理下的复合型支付方式改革，将基本医疗保险作为整体，同步推进居民医保和职工医保支付改革，发挥医保杠杆撬动作用，协同推进县域医共体建设。运用大数据分析，分类精准测算确定两大医疗集团包干总额。充分发挥战略购买者的职能，在医共体的基金结算、医疗费用控制、基金安全和监督参保人员权益维护等方面开展全流程精准管控。我市医保基金运行质量，尤其是居民医保基金运行质量连续几年均居于南通各县市前列。

（二）稳步推动按病种付费。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，进一步扩大按病种付费数量和统筹基金支出占比。目前，我市按病种付费病种达 165种，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出的41.9%（含生育基金和慢特病统筹基金）。

（三）扎实推进医药采购改革。全面推行网上阳光采购，实施药品（耗材）全流程监管。积极贯彻落实阳光采购有关文件精神，督促各医疗机构强化药品招、采、配、用、管等方面的全覆盖管理，促进药品规范使用，切实降低患者就医负担。目前，6批共182个国家采购药品和5个批次共17个品种的省级高值医用耗材已在我市全面落地，平均降幅60%以上，降低药品费用支出1500万元，采购任务完成率达98%以上。

（四）深化医疗服务价格管理。认真贯彻落实南通药品、耗材价格与供应异常变动监测制度，对部分南通市定价的医疗服务项目、儿科项目、省调研项目等开展了4批次的调研，对16项试行的医疗服务项目开展医疗服务价格成本核算，为上级调整相关价格提供了数据支撑。

（五）畅通“国谈药”双通道。根据上级部署，建立健全国谈药“双通道”用药保障机制，落实定医疗机构、定零售药店、定责任医师等“三定”管理，新增“双通道”管理药品47个，参保群众用药权益得到有力保障。

三、强化基金风险防范

（一）持续加强基金全程监管。认真落实习近平总书记关于基金监管的一系列重要批示指示精神，坚持“惩防并举、综合监管”方针，对基金实施“事前、事中、事后”全过程常态化监管。全面开展“清源”专项行动、单病种付费及普通门诊统筹异常指标专项检查、打击欺诈骗保宣传等系列活动，积极参加省、南通市组织的飞行检查，营造了良好的医保服务管理秩序。

（二）重拳打击医保违规行为。整合各方资源，组织专门力量，对全市定点医药机构进行了多批次的现场检查，实现医保稽查全覆盖。2021年，日常巡查339家次，处理定点医疗机构违规行为46家次，实行约谈17家次，通报批评8家次，追回医保基金本金1384.33万元，征收违约金53.65万元；处理定点药店293家次，实行约谈22家次，通报批评15家次，暂停医保协议14家，解除医保协议1家，追回医保基金本金57.21万元，征收违约金24.71万元；对村医违规行为行政处罚1例，追回医保基金0.62万元，没收非法收入0.04万元，征收罚款1.41万元；有奖举报2例。

（三）完善多方联合监督机制。强化事中事后监管，实现部门间信息共享，协同监管。加强与市管、卫健、公安等部门合作，推进协议管理与行政执法、刑事司法的有效衔接，健全欺诈骗保案件移送工作机制。

（四）加强信用管理。贯彻落实《江苏省定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，与市信用办联合，成立常态化对接机制。严格失信等级认定，坚持“零容忍”，及时将失信行为进行曝光，推进信用联合惩戒。推进定点单位违规违法行为扣分制度，与年终考核相挂钩、与下一年度总量指标相挂钩；落实医保医师积分管理制度，强化对医保医师的信用管理，对1名有违规行为的医保医师暂停医保资质；通过微信公众号以及新闻发布会向社会公布举报渠道。

四、优化经办服务体系

（一）完善医疗保障经办模式。搭建乡镇基层医保服务平台，有效推动医保服务向基层延伸。将城乡居民医保参保登记、基础信息维护等部分权限下放到各区镇，部分事务性医保服务工作可直接在基层办理，让参保群众“少跑腿”。组织实施医保政务服务“好差评”制度，做好医保公共服务事项的梳理工作，提高异地就医结算率，落实“一单式”结算，积极推进“全城通办”。积极推进“15分钟医保服务圈”示范点建设，推进参保登记、异地就医备案等19项（直接赋权12项、代收代办7项）医保乡镇赋权工作，让群众办事更便利。在人民医院、中医院、妇幼保健院、第二人民医院、第三人民医院建立“医保服务站”，实现医保经办服务“一站通办”，提升基层医保服务可及性。

（二）推进医保标准化和信息化建设。对15类39项医保服务事项进行全面梳理，制订业务操作规范，规范服务流程。全面贯彻执行医保信息业务编码标准，确保15项国家信息业务编码标准在定点医药机构落地应用。2021年11月，我市医保系统成功上线国家医保信息平台。积极推广医保电子凭证，全市所有定点医药机构实现电子凭证扫码结算脱卡支付，60余万人激活了医保电子凭证，实现“看病不带卡，只用医保码”。

（三）推动异地就医联网直接结算。2021年，为16965名医疗保险参保人员办理医疗费用异地联网结算登记备案手续；我市医疗保险参保对象共有81935人使用异地就医联网结算平台直接结算，总医疗费用89376万元，其中各项基金支付58504万元。我市异地就医结算平台医院，为异地参保人员直接刷卡结算医疗费用156786人次，总医疗费用4510万元，其中各项基金支付3453万元。

（四）公共服务能力建设长足发展。提升窗口服务质量，重点推进“不见面审批”工作及“一件事”改革相关工作；实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算；持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用实现全国联网结算，实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。

（五）加强经办机构内控管理。强化事前控制，加强医保经办业务风险点的排查并制订相应的风险控制制度，对排出的风险点分别制订出相应的防范措施；强化事中控制，实行不相容岗位相互分离控制制度，根据风险防控要求，合理设定岗位职责与分工，赋予相应岗位的审批权限，业务不同环节间的相互牵制，加强业务风险控制；加强事后监督，医保经办机构设置审计科，负责内审内控检查，对各岗位、各业务环节遵守规章制度和操作规范的情况进行督查。