2021年上半年，启东市医保局在市委市政府的坚强领导下，全系统同志齐心协办，务实担当，较好的完成了各项目标任务，谱写了我市医疗保障高质量发展新篇章。

一、上半年工作总结

（一）做实医保市级统筹

切实加大征缴工作力度，深入实施全民参保计划，努力扩大参保覆盖面。会同人社部门督促用人单位依法为职工办理社会保险登记，按时足额缴纳职工医保费并履行代扣代缴义务。会同税务部门，精准梳理比对去年和今年居民医保参保人员数据，督促未参保人员尽快参保。对困难群体、在校学生、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员等重点人群，加强分类精准宣传，优化参保缴费服务。

群众待遇稳步提升。调整优化职工医保、居民医保、大病保险等政策待遇，全面落实居民高血压、糖尿病门诊用药保障。市级统筹后，2021年1-5月，全市居民医保医疗总费用为8.23亿元，职工医保医疗总费用为4.63亿元；2021年上半年居民医保基金支出4.39亿元，比去年下半年增长16.5%，职工医保基金支出5.59亿元，比去年下半年增长25.3%。人民群众就医负担得到有效减轻。

（二）落实长期照护保险制度

实施长期照护保险制度，积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题。加大照护保险宣传，提升广大群众的知晓度和参与度，上半年在吕四港镇增设照护保险受理点，方便附近群众就近办理申请。2021年上半年，累计受理失能、失智待遇申请2019人，已上门评定1940人，评定通过1826人，评定通过率94.12%，3417人享受居家补助待遇，2072人享受居家上门服务待遇，2281人申请辅具待遇，1271人享受辅具待遇。2021年1至5月，共有3288人享受长期照护险待遇，目前基金支出977.47万元。评定过程更科学，我市是南通六县市中唯一要求机构评定过程中采取“盲评”方式，保证评定的客观公正性，提高了评定的正确率。

（三）完善优化医疗救助兜底保障功能

一是全面落实资助救助对象参保缴费政策。2021年，12类特殊困难群体共4.67万人全部纳入基本医疗保险、大病保险，个人缴费部分计1958.3万元由财政全额补助。二是增强医疗救助托底功能。1-5月共有13.7万人次享受了医疗救助，涉及金额1248万元。三是全面落实南通市医疗救助市级统筹政策，建立医疗救助联席会议制度，完善常态化信息互通机制，实现“一站式”结算。四是切实做好因病支出型救助工作，2021年1-5类因病致贫救助符合条件的有360户364人，涉及金额82.9万元，经讨论及公示后将打卡发放。2021年第6类因病致贫救助对象还在乡镇审核阶段。

（四）提升基金监管效能

深入开展打击欺诈骗保宣传月活动。扎实开展定点医药机构全覆盖检查。上半年，共现场检查定点医药单位87家次，对17家定点药店、15家医疗机构、2家照护养老公司的34起违规行为进行查处，合计追回拒付及扣除违约金190.6万元，暂停5家定点药店、2家养老公司医保服务，对7起典型案例在局微信公众号向全社会进行通报。

（五）推进医保支付方式改革

扎实推进县域医共体居民医保总额付费省级试点工作，充分发挥了居民医保基金的杠杆作用，提高了基金使用效率。市级统筹后，在医保待遇政策大幅提高的基础上，我市实现居民医保基金总体平衡。今年我局与卫健委会商，共同起草了《启东市县域医共体基本医疗保险支付办法（试行）》（以下简称“支付办法”），目前该支付办法已进入发文流程，拟以启东市公立医疗管委会的名义近期印发。同时，实施细则、考核办法等配套政策的制订工作正在稳妥推进中。工作亮点：即将出台的支付办法，主要在前期我市居民医保总额预付改革经验的基础上，实施五个改革举措。即：1是改总额预付为总额预算；2是同步推进居民医保和职工医保支付改革；3是全面推行门诊按人头付费，住院按疾病诊断分组付费，开展长期、慢性病等医疗服务按床日付费；4是定额包干标准按学生和未成年人、45周岁以下成年人、45-60周岁成年人和60周岁以上四个年龄段测算；5是建立健全考核机制、监管机制、评估机制、预警机制和负面机制等五项配套措施。

（六）推进药品耗材招采改革

全面推行网上阳光采购，实施药品（耗材）全流程监管。2021年上半年省阳光平台采购药品3.07亿元，耗材1.38亿元，新签药品与耗材集中采购4批次，合同金额1194.99万元。实行第一轮、第二轮国家药品集中采购续签工作，开始第四轮国家药品集中采购和省市耗材采购，共涉及国家112个药品、省市9个高值医用耗材，切实降低患者就医负担。

（七）提高医保公共服务水平

一是政务改革快速推进。医保权限下放至指定医院，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”“特药申请准入备案一件事”“特病门诊一件事”，让参保群众在医疗机构即可办理医保业务。2021年上半年分别办理异地就医（转诊）一件事2788件，占总办件量的87%，“特药申请准入备案一件事” 1038件，占总办件量的87%，“特病门诊一件事”471件，占总办件量的21%。二是医保业务重心下沉。参保人员可实现“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村。 三是进国家医保15项业务编码动态维护。根据国家医保局要求，形成医保标准规范的编码体系，提升医保业务运行质量和决策管理水平，发挥信息标准化在医保管理中的支撑和引领作用。四是全面落实异地就医住院备案实时刷卡结算。实现省内及长三角异地就医门诊医保待遇“一单制”直接结算。截止2021年5月底，全市异地就医住院、门诊实时结算费用分别为15126万元、875万元，与去年与去年同期异地就医住院实时结算费用7636万元、门诊实时结算费用208万元，相比分别增长98.08%、320.67%。五是在两级以上医疗机构全面推进医保服务站建设。给参保人员提供更为优质、高效、便捷的医保服务。六是推进15分钟医保服务圈建设。推动医保公共服务在更深层次、更广范围内实现“网上办”“自助办”“就近办”“一次办”，打造高效便民的医保服务品牌，提升医保公共服务精细化管理水平。

（八）推动补充医疗保险发展

努力构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。根据南通市局的统一安排，“医保南通保”今年进入实质性落地阶段。6月份，我市召开了“医保南通保”工作推进会，各部门协调配合，深入开展精准宣传，鼓励用人单位、群众积极参加补充医疗保险，扩大参保覆盖面。目前我市的医保南通的参保人数达2.04万人，位列南通六县市第三。

二、落实市委十三届十次全会情况

根据市委十三届十次全会精神和《市委办公室印发〈关于市委十三届十次全体会议任务分解表〉的通知》（启办〔2021〕3号）要求，我局共涉及3个大项，其中有1个牵头内容，2个配合内容。

（一）以跨江融合为先导，着力跑好对接浦东第一棒

17. 拓展交通出行、医保结算、文化体验等领域“一卡通”，全力推进公共服务“同城化”。（负责医保结算）

进展情况：一是加大宣传力度，异地就医备案知晓率、直接结算率不断提升。通过微信公众号，定点医药机构宣传，发放宣传资料、各类宣传活动等多种形式，加大宣传力度，提高异地就医“先备案，后结算”知晓率。按照异地就医备案制度，实行应备尽备。据南通市医保中心提供数据：截至2021年3月31日，我市参保人员异地就医直接结算的异地就医门诊医疗总费用970万元，其中直接结算费用901.92万元，直接结算率为92.98 %。二是直接结算范围不断扩大。作为参保地，我市参保人员可在包括上海在内的全国27个试点省市实现住院、门诊费用一单制直接刷卡结算。作为就医地，我市共有跨省异地就医直接刷卡联网结算医院46家（门诊、住院费用直接刷卡结算服务同时开通），覆盖全市公立、民营在内的各等级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、护理院。目前，我市市民在外就医，上海市民在启就医，只要办好异地就医备案，就能享受医保公共服务“同城化”待遇。三是办理异地就医备案更方便。异地就医备案纳入一件事办理，审批权限由医保中心延伸下放至医院，由具备开具转院证资质的医院直接办理转院手续；备案限制条件减少，参保人员无论有无转院证明，均可办理异地就医备案（报销比例有差别）；备案方式更多样，可通过政务中心医保窗口、医院平台、电话、传真、南通医保APP进行备案。

（二）以改善民生为宗旨，着力创造更加美好生活

104. 持续深化医疗卫生体制改革，深入推进“九合一”医疗集团紧密型建设，加快人民医院、中医院等县域医疗中心能力建设，完成新城区医院规划设计。（配合深化医疗卫生体制改革）

进展情况：配合卫生健康委，深化医疗卫生体制改革。在医保支付方式、医疗服务价格、药品耗材招采等重点改革领域破冰实践，助推“三医联动”改革向纵深推进。扎实推进县域医共体总额付费省级试点工作，出台市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，充分发挥了居民医保基金的杠杆作用，提高了基金使用效率，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众看病就医负担有效减轻，促使医疗管理集团真正成为责任共同体、利益共同体、发展共同体。我市是医保市级统筹后唯一一家实现医保待遇水平提高与居民医保基金平衡的地区。扎实推进医疗服务价格动态调整省级试点工作，通过科学测算，将降低药品、耗材和检查检验费用腾出的空间用于调整医疗服务项目价格，逐步建立以合理成本和收入结构变化为基础，有利于费用控制和提供更好的诊疗及健康保障为目标的医疗服务价格动态调整机制。扎实推进药品耗材集中采购，三轮国家药品带量采购落地见效，国家组织冠脉支架集中带量采购落地实施，新一轮药品耗材在省平台阳光应采尽采，省市高值医用耗材带量采购持续推进，一系列的举措逐步拧干药品耗材水分，让老百姓真实感受改革红利。

109.强化基本医疗保险市级统筹，深入实施全民参保计划，确保参保率稳定在98%以上。（牵头事项）

进展情况：一是依法加强职工基本医疗保险参保扩面。医保部门会同人社部门督促用人单位依法为职工办理社会保险登记，按时足额缴纳职工医保费并履行代扣代缴义务。根据省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，提前谋划，研究制定精准措施，引导鼓励灵活就业人员、新业态从业人员、劳动年龄段居民参保人员等重点人群参加职工医保，切实提升制度运行质量。截至2021年5月，我市职工医保参保人数23.76万人，占全年目标24.42万人的97.2%，相比上年增幅2.7%。二是巩固居民医保的参保扩面成果。抓好居民医保集中缴费期的个人缴费征缴工作，联合税务部门，完善个人参保缴费服务机制。精准比对梳理去年和今年居民医保参保人员数据，利用社区网格管理平台及基层医保服务网络，督促未参保人员尽快参保。落实非户籍人员持居住证参保政策，努力扩大参保覆盖面。截至2021年5月，居民医保参保人数75.08万人，占全年目标76.51万人的98.1%。三是加强重点人群和特殊人群的参保缴费服务。对困难群体、在校学生、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员等重点人群，加强分类精准宣传，优化参保缴费服务。截至2021年5月，基本医疗保险参保率（职工医保+居民医保）两项合计完成率为97.9%。

2021年七普公布的启东常住人口为96.73万人，我市完成情况为98.74万人，完成数占常住人口比为102.08%，已超额完成98%的标准，完成数占常住人口比排南通六县市第一。

我局正继续做好职工、居民、特殊人群的参保缴费服务，引导居民医保向职工医保转移，不断调优参保结构。

三、下半年工作重点举措

坚持以人民为中心的发展思想，以创新医保治理为主线，深化改革，完善制度，提升服务，防范风险，夯实基础，努力开创启东医疗保障工作高质量可持续发展新局面。

（一）聚焦高质量发展指标

对异地就医门诊直接结算率这一高质量发展指标进行全面剖析，责任分解，抓实细节。主要领导负总责，分管领导抓落实。一是加强宣传。利用好新媒体、医保窗口、定点医药单位开展异地就医直接结算宣传。二是增设网络申报途径减少手工结报。增设特殊病种邮箱申报通道，解决部分病种（恶性肿瘤门诊放化疗、血透、器官移植抗排异、肺动脉高压治疗）在异地确诊后需回户递交材料办理手续的问题。三是全力推进电子凭证激活率。加大医保电子凭证推广力度、优化医疗卫生机构环境、严格落实考核，不断提升医保电子凭证激活率与使用率。四是做好沟通衔接。与南通市医保中心、市财政局及时沟通，确保资金上解率指标不失分。

（二）继续做实医保市级统筹

一是强化基金收支管理。落实基金分析、预警和防范机制，保证基金安全平稳运行。二是深入实施全民参保计划。准确定位应保未保人群，将责任压实到镇村，全面提升基本医保参保率。重点做好困难群体、在校学生、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，参保率稳定在98%以上。三是调整优化参保结构。引导鼓励灵活就业人员、新业态从业人员、劳动年龄段居民参保人员等重点人群参加职工医保，切实提升制度运行质量。四是稳步提高保障待遇。职工医保、居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%、70%左右，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上。稳妥推进职工医保门诊共济保障机制，谋划与我市现行门诊统筹制度、门慢门特等政策的有效衔接，加强宣传引导，争取多方支持，确保平稳过渡。

（三）做优基本医疗救助

巩固深化医保精准扶贫，有效衔接乡村振兴战略，全面做好常态化帮扶。一是参保动态管理。做好困难人群资助参保工作，确保应保尽保，强化基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障功能。二是数据精准推送。完善监测预警机制，切实做好因病支出型医疗救助工作，健全防止因病致贫返贫长效机制，实现“制度找人”。三是确保救助实效。强化督促检查，加强对定点医疗机构医疗费用“双控”管理，协同卫健部门抓好救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内，确保精准救助实效。

（四）做精长期照护保险

下半年在扩面提质，做优做细上下功夫，实现启东长护险的高质量发展。一是做优，加大我市长期照护险的宣传力度。二是提质。通过建立合理的考核机制，加强对第三方机构、养老机构、居家公司的管理稽核、引导他们在机构管理、人员管理、服务质量上实现提优提质。提升经办服务质量，加大人员培训力度，组织技能比武，提升服务水平，增强服务人员的荣誉感和获得感。三是补缺，在执行上级相关政策的同时，合理架构相关制度，完善工作中存在的不足，实现制度体系的高质量发展。四是培优，在机构管理的过程中，发现培育工作中的亮点。

（五）做大商业补充保险

努力构建多层次医疗保障体系，满足不同人群健康需求。一是七月底前全力推进医保南通保，落实个人账户购买、“一站式”结算等配套政策举措，加大宣传力度，扩大政策知晓度和覆盖面，发挥其对基本医疗保障的补充作用。二是鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险。选择部分有条件的企业开展试点，主动服务企业，对企业开展补充保险集体辅导，讲清税收优惠政策，调动员工积极性，促进和谐稳定劳动关系的建立。三是更好发挥慈善、医疗互助功能。积极鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展，减轻大病重病患者个人负担，更好满足参保群众多元化保障需求。

（六）推进基金监管体系建设

一是加强法制医保建设。切实加大宣传力度，全方位宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》。严格执行定点医药机构管理办法。规范开展行政执法。二是推进智能监控建设。建设智能监管中心，实现村卫生室、一级医疗机构视频监控全覆盖，定点医院重点区域视频监控数据全汇聚。加强数据分析，完善智能监控规则，充分发挥预警作用。完善考核惩戒措施，强化医保医师信用管理，推时信用联合惩戒。三是保持基金监管高压态势。会同公安、卫健开展打击欺诈骗保专项整治行动，守护好人民群众的“救命钱”“保命钱”。确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。以医疗救助对象医疗保障资金使用核查为突破口，利用大数据筛查等方式，核查、比对、锁定可疑线索问题，打击定点医疗机构涉嫌“假病人”“假病情”“假服务”“假票据”等欺诈骗保行为，到年底查处一批、曝光一批，形成有力震慑氛围；树立一批先进典型，推进定点医药机构、照护机构自觉履行行业自律公约。

（七）优化医保公共服务水平

一是统筹推进政务服务改革。整合医保经办功能，全面落实服务事项清单、办事指南、负面清单、文明用语规范、证明事项承诺制等工作规范，全力推动国家医保电子凭证、江苏医保云APP、南通医保APP的网上办、掌上办，推动数据多跑路，群众少跑腿。二是全面推进医保服务站和十五分钟医保服务圈。通过医院端医保服务站和十五分钟医保服务圈建立，增强规范、优质、便捷、高效的医疗保障服务供给，推进医疗保障公共服务体系建设，提升人民群众获得感和满意度。三是全面提升异地就医工作水平。积极开展长三角医保一体化合作，优化异地就医经办流程，推进异地就医门诊费用直接结算工作，为参保群众提供更加便捷的服务。四是持续推进医保信息化、标准化建设。持续推进国家15项医疗保障信息业务编码在市级信息平台和两定机构的落地应用工作，按照全省统一应用系统编码运行规范，准确维护各项编码，组织两定机构接口改造，平稳完成信息平台切换上线。

启东市医疗保障局

2021年7月7日