2025年，在市委市政府的坚强领导下，市医保局深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，现将我局相关工作完成情况汇报如下。

一、2025年工作总结

（一）笃行利民之举，持续构建多元医疗保障体系

一是扩面提质，实现应保尽保。建立“三级征缴责任链”，通过数据筛查精准识别应保未保人员。通过“一人一档”核实，发送提醒短信11.5万条。开展政策宣讲17场，推动重点人群、新就业形态人员等参保。截至今年11月份，全市参保人数94.42万人，其中居民医保参保66.7万人，参保任务完成率达100.03%。

二是多措并举，提升保障水平。按“保基本、兜底线、多层次”思路，将14类对象纳入资助参保，2025年财政资助支出2569.61万元。降低救助对象大病保险起付标准50%、提高支付比例5个百分点，建立倾斜救助机制，实现“一站式”结算，2025年惠及27.2万人次。优化长期护理保险“双盲”评定机制，截止10月底，全市累计享受待遇9684人，其中享受居家待遇人数8528人、享受养老机构服务人数1156人、享受辅具服务人数4779人，政策覆盖面和群众受益率逐年提升。

（二）锐意创新之为，扎实推进医保领域改革攻坚

一是深化医保支付方式改革。推进医共体DRG支付改革及复合式多元支付方式，完善“结余留用、超支分担”机制，落实基金运行“双月通报、季度分析”制度，开展医疗机构横向对比，推动基金管理精细化。

二是规范药品耗材管理。完成国家、省级药品集采22批、医用耗材集采15批，药耗网采率分别超97%、95%。监测295家药店药价，整改预警药店，约谈高价药店20家，减轻群众用药负担。

三是强化信息赋能应用。推动定点医疗机构接入省电子处方中心，二级以上医院实现医保移动支付，医保码结算使用率超50%。全面推广“刷脸支付”，铺设设备591台，日均支付超1.2万笔，解决“一老一小”应用难题，赋能服务与监管。

（三）凝聚共治之力，全面筑牢医保基金安全防线

一是强化统筹领导，凝聚专项整治工作合力。组织召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会，及时传达上级专项整治工作会议精神。成立专项工作专班，建立线索移交、案件会商、联合执法等机制，重点针对跨部门协作中的堵点、难点共商对策，形成监管合力。行政和经办方面自查出存在问题10个，目前已全部整改完成，并建立5个内部管理制度和1个部门协作机制，确保问题“不反弹”。

二是锚定重点任务，构建监督链条。先后向市纪检部门移送违规线索20起；向市卫健委移交涉嫌违规执业的医师15名和存在违规行为的医疗机构10家；联合市市场监督管理局共同开展对定点零售药店执业药师的规范管理并移送线索24条。聚焦关键数据靶向攻坚。核查药品追溯码异常数据5批次，向市场监督管理局移送线索15条。分析“三高一非”线索数据380条，共查实存在违规行为的医药机构12家，追回违规费用8242.23元，处违约金6693.08元。核查违规超量开药数据472条，向9家医疗机构追回违规费用1.64万元，违约金0.16万元，向3名参保人追回0.58万元。聚焦关键机构开展常态化检查。自去年以来，共计开展87家次“四不两直”住院专项检查，处理16家次，追回违规使用医保基金11.62万元，处违约金11.62万元，有效遏制了“挂床住院”“低标准住院”等违规行为。聚焦关键领域开展专项核查。组织开展口腔科专项检查，自查出违规金额173.48万元，现场检查追回违规费用72.01万元，处违约金10.21万元，行政罚款5.18万元。开展一次性医用耗材、血液透析以及医用胶片违规收费专项整治，15家医疗机构自查自纠上交违规费用66.00万元，11家医疗机构经现场核查发现违规行为，追回违规费用62.63万元，处违约金6.26万元。开展烟酰胺注射剂专项核查，查实11家定点医疗机构存在超出药品法定适应症的违规行为，追回违规费用54.27万元，处违约金5.43万元。

三是严管定点机构，织密基金安全网络。联合市场监管部门开展规范定点零售药店药师管理专项行动，严厉打击执业药师“挂证”、长期不在岗等违规行为，核查药师异常信息4批次共457条，暂停药店医保协议30家次，追回违规费用0.61万元，处违约金0.06万元。全市累计58家药店申请解除医保协议，13家主动申请暂停医保协议，行业自律意识显著提升。

（四）提升服务之效，不断擦亮医保经办服务品牌

一是推进服务下沉，实现“小事不出村”。构建市、镇、村三级联动服务体系，依托医院医保服务站、“15分钟医保服务圈”示范点等各类服务载体，承接高频经办业务，落实“市内通办”，2025年相关站点办理业务3万余件，占全市40%，大幅缩短群众办事距离与时间。

二是推广线上办理，达成“一次都不跑”。推行“减证便民”和告知承诺制，优化窗口服务流程，推广医保平台“网上办”“掌上办”，开通材料“邮政代跑腿”服务，2025年累计办理4500余件，让参保人尽享便捷服务。

三是推动技能提升，做到“问不倒政策”。开展培训20余次，提升经办人员业务能力；完善热线服务，2025年接听咨询5.6万次，开通多元评价渠道倒逼服务升级；组建宣讲团开展“八走进”活动10余场，精准传递医保政策。

（五）铸造党建之魂，引领医保事业高质高效发展

一是强化党建引领，筑牢思想根基。扎实开展主题教育，规范党内生活，通过集中学习、专题研讨等多形式推动理论学习走深走实。组织党组理论学习中心组学习12次、专题党课7场、主题党日活动12次，参与巡学旁听5次，增强党员干部组织归属感。深化“党建+长护险”融合模式，推进“纵深推进长护险制度”书记项目，整合多方资源，赋能制度优化各环节。

二是严守纪律规矩，强化作风建设。落实市“作风建设提升年”要求，召开系统党风廉政暨作风建设会议，开展滚动式廉政风险排查，签订廉洁承诺书114份。深入学习中央八项规定精神及各级作风建设部署，对标开展对照检查，梳理班子问题14个、个人问题22个。通过观看警示教育片、参观廉政教育基地等活动，党员干部作风明显改进，担当作为意识显著增强。

二、2026年工作谋划

（一）持续推进参保扩面提效

一是强化政策宣传。以群众更喜闻乐见的形式加强政策宣传和解读，及时将各项政策送达参保对象，提高社会的知晓率和认可度。二是强化部门协同。健全部门数据共享机制，深化“数据找人”，实施参保精准扩面。三是强化基层基础。推进新生儿出生一件事、企业开办一件事，进一步提高参保率。

（二）持续提升医保经办质量

一是完善就近服务。深化医保服务进社区、进村居，在“减环节、减时限、增便利、保供应”上重点突破，更加方便群众医保服务需求。二是提升经办服务。加强医保政策制度学习和培训，提高经办服务水平。三是深化长护险服务。聚力医养结合，赋能长护险助力基层医疗机构转型。探索长护险+家庭医生新模式，赋能长护险服务品质提升。

（三）持续强化基金运行效能

一是完善基金收支平衡机制。积极应对人口老龄化趋势等多重挑战，构建科学精准的医保基金总额预算编制体系，实施基金全流程管理，坚决防范医保基金当期赤字。二是深化医保支付制度改革。常态化组织集中带量采购，贯彻落实医疗服务价格动态调整，支持基层医疗机构发展和中医药创新传承发展。迭代DRG付费政策，探索门诊支付方式改革路径。三是赋能行业发展动力。将基金支付融入定点医疗机构学专科建设，健全总额预付制度建设，促进医院高质量发展，逐步降低转外就诊基金使用，推动卫生健康行业可持续发展，保障群众基本看病就医需求。

（四）持续筑牢基金监管防线

一是强化靶向监管。进一步深化部门联动，凝聚监管合力，聚焦民营机构、长护险等重点领域开展专项检查。二是健全长效机制。完善医保服务协议管理，推动医疗机构建立健全内部医保管理制度，从源头减少不合理支出。三是深化社会共治。进一步完善举报奖励制度，充分发挥医保基金社会监督员作用，切实巩固社会共治格局。