一、基本概况：

我市2021年2季度职工基本医疗参保人数238794人，比上年同期222151人增加16643人,增长7.5%。在职168146人，退休70648人，在职退休比2.38:1,比上年同期2.24:1略有上升。

基本医疗保险参保人员结构与上年同期对比

项目		2021年上半年	2020年上半年	增减	增减率%
总参保人数		238794	222151	16643	7.5
按人员性质分	在职	168146	154098	14048	9.1
	退休	70648	68053	2595	3.8

城乡居民基本医疗参保人数751198人，其中成年人648688人，中小学生及儿童102510人。比上年同期772187人减少20989人, 其中成年人648688人，比上年同期668361人减少19673人；中小学生及儿童102510人，比上年同期103826人减少1316人。主要原因：1、死亡导致自然减员；2、原参加启东居民医保现参加外地医保或启东职工医保；3、剔除了省内重复参加城镇职工和城乡居民的人员。

2021年度目标任务完成情况表

目标任务	职工医保人数24.42万	职工医保收入11.4亿	居民医保人数76.51万	居民医保收入9.32亿	生育人数13.11万
完成情况	23.87万(97.7%)	4.38亿(38%)	75.12万(98.1%)	4.48亿(48.1%)	13.4万(102%)

截止2021年2季度职工医保参保人数23.87万人已完成全年目标任务的97.7%。职工基本医疗保险基金收入4.38亿元,已完成全年目标任务38%，完成率较低原因为：1、财政承担的医保收入上半年未到账，一般于年底到账，预算财政补贴4500万元，如按序时进度半年应到账2250万元计算则完成职工收入4.61亿元，完成全年目标任务40.4%，2、退休趸缴收入比往年大幅下降，2013开始与南通政策同步，到达退休时，医保最低缴费年限15年，现已基本都达到，导致退休趸缴医保收入大幅减少，今年1-2季度趸缴收入1719万元，比上年同期2440万元减少721万元，降幅29.5%。3、响应号召，根据《关于阶段性减征企业职工医保费的通知》（通医保发【2021】23号），2021年5月至7月企业医保基金减半征收，5月、6月合计减征3635万元，影响完成率3.2%。

城乡居民保险参保人数75.12万人,已完成全年目标任务的98.1%。居民医保收入4.48亿元,完成全年目标任务的48.1%。未完成序时任务的主要原因在于参保人数未达标。生育保险参保人数13.4万人已完成全年目标任务的102%。

二、筹资情况：

1、职工基本医疗保险基金

今年2季度征缴基本医疗保险基金40727万元（含生育）,比上年同期48317万元减少7590万元（含生育）,降幅15.7%。

上年同期征缴收入中含2019年预收下年度的灵活就业人员医保金15710万元。该项收入在2019年度列暂收款，未计收入，2020年6月份才结转当年度收入。根据收付实现制，应纳入2019年度收入中， 2020年下半年预收的灵活就业人员医保金已确认当年度收入。故2021年2季度比上年同期少了这部分收入，剔除这一因素，上年同期实际征缴收入是32607万元，2021年2季度征缴40727万元比上年同期增长24.9%。增长的主要原因（1）是参保人数增长，今年2季度在职参保人数（缴费人数）168146人比上年同期154098人增长9.1%；（2）是上年同期因疫情影响执行苏医保发【2020】14号政策从2月份开始职工医保基金单位部分减半征收，2月至6月共减半征收8062万元，而2021年根据通医保发【2021】23号从5月份减半征收，5月至6月合计减半征收3635万元，等于今年2季度比上年同期多征缴4427万元，增幅9.2%。

2、城乡居民医疗保险基金

目前参保人数751198人，2季度城乡居民医保基金收人44836万元，其中税务征收零星参保个人缴费173万元，利息收入449万元，2021年度省级财政补助已到账15552万元,根据南通市级统筹要求按序时进度拨付上解启东地方配套补助28662万元。2季度居民收入44836万元比上年同期42358万元增幅5.8%，增长的主要原因在于财政补助增加，2021年度财政补助44214万元比上年同期41845万元增长5.6%。第三季度，居民医保按筹资标准进行各项各级补助结算，收入完成情况将进一步明了。

三、基金使用情况：

1、个人帐户基金

职工基本医疗保险基金2季度个人帐户支出23298万元,比上年同期18161万元增加支出5137万元，增幅28.3%。

个人账户支出构成表 单位:万元

个人账户支出	2020年2季度	占比	2020年2季度	占比	增减	增幅
个账支出总额	23298		18161		5137	28.3%
1.待遇支出	20846	89.5%	16756	92.3%	4090	24.4%
2.其他支出	2296	9.8%	1309	7.2%	987	75.4%
其中：照护支出	461		432		29	6.7%
居外个账支出	1146		877		269	30.6%
退休补充险扣划	668				668
3.转移支出	156	0.7%	96	0.5%	60	62.5%

从上表看个人账户支出中待遇支出比去年同期增长24.4%，原因有二：一方面是去年受疫情影响，尤其是第一季度，医药机构门诊业务基本处于停业状态，参保职工非必要不去就医购药，今年疫情好转就医需求趋于正常；另一方面参保人员增长，导致个人账户计入额增长。个账支出中其他支出2296万元比上年同期增长75.4%，主要原因是居外人员上年个人账户余额支出增幅达30.6%，从去年开始，居外人员个人账户余额退回通过银社平台打卡支付到社保卡金融账户上，因部分居外人员社保卡银行功能未激活导致打卡失败，只有2789人打卡成功；根据业务操作规范，打卡失败后，余额作个账回退处理，不计入个人账户支出。随着社保卡使用功能的宣传普及，社保卡银行卡激活率大幅上升，今年打卡成功的居外人员达3494人，居外个账支出增幅30%；另外从2021开始，退休人员补充保险缴费不再由社保处从养老金中扣划，改为退休人员个人帐户中扣划，故2020年底个账结转时增加了退休人员个人账户扣划补充医疗保险668万元，导致个人账户支出增加。

2021年2季度个人账户基金当期透支6921万元,个人账户基金累计结余68409万元。

2、基本医疗统筹基金及补充医疗保险基金

2季度共支出基本医疗统筹基金和补充医疗保险支出39062万元（含生育），比上年同期21180万元（含生育）增加支出17882万元,增幅84%。其中，待遇支出和其他支出均有较大幅度增长。

2021年2季度职工统筹基金和补充医疗保险待遇支出25788万元，比上年同期20756万元增加5032万元，增幅24.2%，与个人账户待遇支出增幅相仿，增加原因也相似。 统筹基金支出增幅偏高的主要原因是其他支出增幅偏高，2020年2季度其他支出424万元，内容是照护保险支出，2021年2季度其他支出达13274万元，除了照护支出461万元以外，还有上缴省医保罕见病保障金46万元，上解省医保新冠疫苗费用10135万元，支付各新冠疫苗接种点接种服务费389万元，支付保险公司大病保险费2243万元。从2021年开始，大病保险委托保险公司经办，根据协议规定，按上月人数计提大病保险基金划转保险公司，列其他支出，年终进行决算。

2季度职工基本医保住院范围内报销比例为84.97%,达到上级部门考核范围（85%左右）。

2021年2季度统筹基金当期透支10431万元,统筹基金累计结余181108万元；大额补充医疗保险当期结余1296万元，累计结余9668万元。

3、城乡居民医保基金

2021年2季度居民医保待遇支出40150万元，比上年同期23403万元增长71%，主要是待遇支出35003万元比上年同期18692万元增长87%。由于我市居民医保实行总额预付制度，平时按年度总额平均每月预付到两大集团，年度终了按总额预付方案和实施细则进行清算。2019年度总额预付在2020年5月份结算，经结算2019年度两大集团总额包干结余，以前年度集团考核费用冲减支出13734万元，剔除这一因素上年2季度实际待遇支出32426万元，2021年2季度待遇支出35003万元比上年同期增长7.9%。目前待遇支出数包括两部分：一部分按2020年度市内医疗机构总额按序时预付两大集团数，另一部分为与南通结算的异地就医支出数。与信息系统医药机构实际发生数存在差异，需年终结算时才能与信息系统医药机构实际发生数一致。

根据信息系统统计报表，2020年2季度城乡居民医保基金范围内报销比例72.22%，比去年同期71.19%略有增长，达到上级考核要求的70%左右要求。基金当期结余4685万元，累计结余42848万元。

四、2020年2季度收支计划完成情况分析

根据《关于下达2021年基本医疗保险基金收支计划的通知》（通医保发[2021]26号），2021年职工基金收支计划及完成情况如下表，职工医保收入计划完成率较低原因是（1）财政承担的医保收入上半年未到账，一般于年底到账，（2）启东大部分参保职工退休时已缴满最低缴费年限，因此退休趸缴收入比往年大幅下降，（3）根据《关于阶段性减征企业职工医保费的通知》（通医保发【2021】23号），今年5月至7月企业单位部分应缴医保金减半征收。

职工支出计划完成率偏高是因为其他支出增幅偏高，剔除其他支出增加的内容，仅保留和上年同期相同的照护支出，则职工支出为4.65亿元，支出计划完成率为50.5%。

居民收入计划略低于序时进度，支出计划因2021年度总额预付方案和实施细则尚未出台，对两大集团只是按去年总额标准预付了两大集团市内就医基金的1-5月份份额，门诊统筹基金包干份额因方案未确定无法支付，导致支出完成率稍低。

2020年收支计划完成情况分析 单位：万元
项目	2021年计划	2021年2季度	实际完成比
职工基金收入	11.4	4.38	38.4%
职工基金支出	9.2	6.12	66.5%
城乡居民收入	9.32	4.48	48%
城乡居民支出	9.76	4.01	41.1%

五、主要建议

1、完善和优化经办管理服务，确保医保待遇支付，确保减征不能影响参保人员待遇 。

2、管控基金运行风险，打击欺诈骗保行为，加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，进一步规范定点医疗单位的医疗服务行为，严控医疗费用不合理支出，确保基金收支中长期平衡。

启东市医保中心

2021年7月16日