2024年，市医保局在市委市政府的坚强领导下，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，创新管理机制，提升服务能力，各项工作取得较好成效。

一、2024年工作情况

1．全民参保基础持续夯实。一是抓住居民医保参保集中征缴期，压实区镇工作责任，市级医保部门、区镇15分钟医保服务圈、村居医保服务点三级联动，精准宣传发动，筑牢参保扩面基本盘。二是抓住外出务工人员春节返乡黄金期，实施参保再动员，做到“发动必深、举措必实、考核必严、目标必成”，实行每日通报征缴进度，对进展缓慢区镇实行约谈，营造争先创优良好氛围。三是医保、教体、卫健、人社等部门联动，多维度精准排摸人员，做好参保提醒与登记服务。截至2024年11月底，我市参保总人数95.02万人，其中职工医保参保26.85万人，居民医保参保68.17万人，全面完成南通市下达参保目标任务，参保任务水平指数和发展指数均居南通市第一方阵。2025年度居民医保集中征缴截止期为2024年12月25日，截至2024年12月23日，全市2025年度居民医保参保完成率已达97.56%，位居南通六县市前列。

2．多层次医保体系持续完善。按照“保基本、兜底线、多层次”三位一体思路，织密扎牢多层次医疗保障网。一是落实好居民医保“两病”门诊用药保障、门诊特殊病保障等政策，提高国谈药双通道便捷性，让群众切实享受到改革红利。二是兜住兜牢医疗救助民生底线。继续资助参保14类对象4.36万人，资助金额2474.69万元，做好“一站式”医疗救助工作，让困难人员就医不愁。三是持续优化长期照护保险服务，加强准入退出管理，防范基金安全风险。目前全市正在享受居家待遇人数6936人；享受养老机构服务人数777人；享受辅具服务人数3048人。积极支持基层医疗机构建立照护病区或建立养老院，整合医疗资源，为失能群众提供专业护理服务，医院收入结构得到显著改善。2024年下半年，中国社会科学院、省医保局、中国医疗保险杂志社先后来我市调研基层医疗机构向长护险转型发展工作，给予充分肯定。

3．医保领域改革持续推进。一是持续深化医保支付方式改革，深入推进医共体总额预算下的DRG支付方式改革，建立健全DRG点数法付费制度，实施护理、康复、精神等按床日付费，推进复合式多元医保支付方式改革，完善“结余留用、超支合理分担”机制，充分发挥县域医共体自我管理内生动力。二是持续推进医保基金规范化、精细化管理，协同卫健委、两大医疗集团及早明确医共体年度任务目标和绩效考核指标，落实基金运行“双月通报”“季度分析”制度，定期召开医保基金运行分析会，开展同级别、同类型医疗机构横向对比，帮助医疗机构找差距，推动工作方式由粗放型向精细化转变。三是高质量完成药品耗材集采任务，降低群众用药负担。今年以来，我市各公立医院今年完成9批国家药品集采任务，13批省级药品集采任务，4批国家医用耗材集采任务，11批省级医用耗材集采任务，药品及医用耗材网采率分别达到97%、95%以上。

4．基金监管常态化机制持续健全。一是建立医疗保障基金监管工作部门联席会议制度。强化地方政府属地监管责任，落实部门行业主管责任，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，加大行纪、行刑、行政与司法等衔接力度，形成联合惩戒机制。二是深入推进智能监管，用好智能监管平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，提升医保智能监管质效。三是精准开展日常监管和专项整治，聚焦重点领域和负面清单，组织医疗机构开展自查自纠。截至2024年10月，共查处40家定点医疗机构，追回医保基金642.42万元，扣除违约金85.33万元，自查自纠退回421.70万元，对2家医疗机构行政罚款0.65万元，3家解除医保协议，1家移交纪检部门，1家移交公安部门；共查处55家定点药店，追回医保基金1.95万元，扣除违约金18.87万元，对1家药店处以行政罚款0.26万元，16家药店暂停医保结算，4家药店解除医保协议；对157名医保医师予以诚信服务记分，1名移交卫健部门。

5. 医保公共服务水平持续提升。一是提升医保服务管理标准化水平，严格落实省市服务事项清单和办事指南，实现市域范围医保业务线下无差别受理、市内通办。二是持续推动服务下沉，以区镇便民服务中心为主渠道，经办服务点向村（社区）延伸、向医疗机构和医银网点拓展，推进医保服务从“事事进大厅”向“小事不出村”转变。三是深入推动医保服务网上办、掌上办、自助办，深化医保服务平台在亲情账户、家庭共济、异地就医备案、医保关系转移、手工结报等多场景应用。

6．信息化重点任务快速推进。一是加快推进医保码全流程应用、医保电子处方流转、医保移动支付和信用支付，全面实施“刷脸支付”工程，推动就医购药从“卡结算”到“码结算”再到“刷脸办”的升级，切实解决“一老一小”医保码应用难题。截至2024年10月底，全市定点医药机构医保业务综合服务终端覆盖率超90%，医保码结算使用率超50%。二是扎实推进医保药品追溯码信息采集应用。依托全省统一医保信息平台，全量归集定点医药机构药品追溯信息，利用大数据技术监测倒卖、串换药品等欺诈骗保行为。三是加强医保信息安全常态化防护，开展医保数据治理，强化安全运维，落实应急响应机制，提高医保信息平台风险防控能力，严守医保网络和数据安全。

二、2025年工作谋划

2025年，市医保局将继续夯实工作基础，培育创新亮点，坚持问题导向和民生导向，努力推动各项工作走在前列。

1. 推动覆盖，完善医疗保障体系。更加关注“一老一小”参保问题，加强信息比对和未参保对象的推送，不断扩大医疗保险覆盖面，确保基本医疗保险覆盖率达99%以上。推动补充医疗保险、商业健康保险有序发展，做优做实梯次互补保障体系；进一步完善长期护理保险配套措施，推进提档升级。

2. 精细管理，提升基金使用绩效。合理规范编制我市总额预算，从总量、均值、结构等层面入手，推进医保绩效评价和医院内部绩效控制体系对接、同频共振，实现医疗医保管理同向，引导定点医疗机构控制成本、提高医保基金使用效率。全面深化DRG点数法付费改革，优化DRG点数法付费结算办法，进一步提升支付改革质效。落实国家、省级药品和医用耗材集中带量采购，用好结余留用政策。

3. 完善机制，强化医保基金监管。加大对医保定点药店药师、定点民营诊所的管理，减少门诊医保基金浪费，更大力度支持公立医疗机构。持续提升基金监管信息化水平，利用智能审核、大数据分析、视频监控、人脸识别等手段，及时梳理异常情况、提供个性化数据支撑，充分发挥智能化监管的风险预警作用。

4. 提升能力，优化医保经办服务。积极落实“高效办成一件事”，推动医保服务提质增效。持续推动服务下沉，进一步推进中心服务窗口、“圈、站、点”以及线上服务及经办管理标准化规范化建设，持续提升基层医保公共服务质量。