2023年，启东市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和全国两会精神，全力落实市委、市政府重大部署，重点推进 “保障网、服务网、惠民网、监管网、宣传网” 五网共建，全面提升群众的获得感、体验感、幸福感、安全感、认同感。

一、2023年目标任务完成情况

1. 持续提升参保质效。深入推进全民参保计划，优化参保人员结构，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，深化企业开办医保参保登记“一件事”改革，采取精准措施引导应保尽保、优化结构。截至2023 年12月底，全市基本医保参保人数96.01万人，其中职工医保参保26.07万人，居民医保参保69.94万人，参保率稳定保持在98.5%左右。

2. 不断提升托底保障水平。扎实做好“一站式”医疗救助工作，努力让困难人员就医不愁。2023年1-9月，共有22.49万人次享受了医疗救助，总金额2570万元。出台启东市长期照护保险定点居家服务机构奖励激励办法，稳步推进照护保险提质增效，着力打造照护服务品牌。2023年1至12月，全市累计受理照护保险申请4144人，通过评定享受待遇3701人。2023年，居家上门服务费总金额4551.05万元，辅具支出826.64万元，养老机构总支出802.8万元，居家补助金2397.23万元。在2023年南通市照护服务技能大赛中，市医保局获优秀组织奖，2名选手获得二等奖。

3. 稳步落实医保改革。一是扎实推进紧密型县域医共体医保总额付费改革，实现基本医疗保险全领域总额预算管理，发挥医保杠杆牵动作用，协同推进县域医共体建设，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，加快推动DRG支付方式改革向二级以下医疗机构全覆盖。按照时间节点推进落实，完成阶段性改革任务。二是解决妇女儿童门诊待遇难题。根据医保政策相关规定，居民医保门诊统筹只可在签约的定点基层医院方可享受。我市所有的儿科、妇科、产科集中在市妇幼保健院，但市妇幼保健院为三级医院，没有居民医保签约权限，群众不能享受门诊统筹待遇。为解决该矛盾，市医保局与南通市局多次沟通汇报，为妇保院争取居民签约权限，既提高了群众满意度，又促进了妇保院业务发展。三是稳步推进职工医保门诊统筹制度改革。对苗头性违规人员进行大数据筛查、短信提醒、警示约谈，引导社会舆论，规范参保人员和定点医药机构行为。

4. 持续优化营商环境。党建引领，举办宣讲团成员选拔比赛，精心制作宣讲材料，选拔业务骨干，成立“暖心医保 保障美好”政策宣讲团。致函全市机关、区镇企事业单位，根据不同人群，提供医保宣讲定制上门服务。对各单位的上门宣讲需求做到有求必应，宣讲团成员对宣讲任务做到一呼百应。今年以来，进机关、进企业、进社区、进两定机构、进学校宣讲超百场。推广基层自助终端服务，全市区镇便民服务中心均配备医保自助一体机，提供自助查询，异地就医备案，出具参保凭证等功能。市政务中心设立企业医保办事专区，专人辅导企业自助办理，实现从“最多跑一次”向“一次都不跑”的转变。深入开展“千人千企”帮扶活动，开展医保上门办理，帮助企业纾困解难，协助本地医药企业产品申请进入国家医保目录，在定点医药机构落地使用。完善行业信用评价机制和修复机制，规范失信约束和失信行为认定，持续优化营商环境。

5. 打造“15分钟医保服务圈”。12个区镇医保服务站通过示范点验收。其中，吕四港镇创成“15分钟医保服务圈”省级示范点，汇龙镇、近海镇入选2023年度“15分钟医保服务圈”省级示范点建设单位。镇级医保服务站各项软硬件设施不断完善，业务量逐步上升。2023年，推进村级医保公共服务点全覆盖建设，全市所有315个村居达到“有服务场所、有服务人员、有服务设施、有服务标识、有服务网络、有服务事项”的建设要求。遍布全市各镇的医保便民药店让群众在家门口可以“零差价”买到质优价廉的国谈药、集采药。深入推进医银合作，与启东农商银行合作，设立11个医银合作医保便民服务站，办理零星结报、异地就医备案、参保登记等16项高频医保服务事项，大力推进零星结报智能审核系统使用，提高办事效率，提升群众满意度。

6. 切实强化基金监管。围绕“安全规范用基金，守好人民看病钱”主题，加大政策宣传力度，开展全覆盖现场检查，实施敬老院医保卡使用专项检查、村卫生室医保稽核专项检查。2023年，共查处63家定点医疗机构，追回医保基金1010.13万元，扣除违约金177.42万元，行政罚款3.44万元，处理327家药店，追回1.9万元违规金额，扣除违约金14.2万元，对1名医师暂停医保服务1个月。联合纪委监委、公安局印发《关于规范公职人员正确使用医保基金的通知》，增强规范使用医保基金意识和行为。扎实推进门诊统筹基金使用监管工作，紧扣风险点，组织精干人员，集中比对分析，查处违规行为。综合门诊单人多次结算、单次大额支出、短期重复配药、超量配药等情况，采取大数据筛查、智能监控检查、现场检查等多种方式，精确梳理处违规疑点。

二、2024年工作谋划

2024年，我市将着力推进待遇落实，让人民群众获得感更多；优化公共服务体系建设，让人民群众体验感更为舒适；加快医保支付方式等改革，让人民群众的幸福感更可持续；提高医保基金使用效率，让人民群众的安全感更有保障；讲好医保故事，让人民群众的认同感更加强烈。

1. 健全多层次社会保障体系。要坚持把医保的参保率、“覆盖全民”放在首位，扩大社会保险覆盖面，实现覆盖全民的社会保障体系，不再让群众因为“病后无保”而遗憾后悔。要强化组织领导、部门联动，常态化进行政策宣传，优化参保缴费方式，加深广大人民群众对医保重要性的认识，做到依法参保、主动参保、自觉参保，努力实现应保尽保。

2. 稳步提高基本医保待遇水平。党的二十大报告指出，要健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，完善大病保险和医疗救助制度。全面落实市级统筹各项待遇政策，实施国谈药“双通道”和单独支付办法，确保居民高血压、糖尿病门诊用药保障。认真落实好南通市重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案，加强政策宣传和保障服务，落实医疗救助经办规程，促进医疗救助更加规范精准，对符合条件救助对象应保尽保、应救尽救，有效防范和化解因病致贫返贫。

3. 扎实推进长期护理保险。南通市是全国长期护理保险试点城市，我市自2019年12月起全面实施长期护理保险制度，经过三年多的实践，建立健全了长效机制，取得了良好的社会反响。我们将继续大力加强长期护理保险体系建设，建立健全长期照护保险工作长效机制，努力探索具有启东特色的工作经验和模式。

4. 持续优化异地就医直接结算质效。要认真对照异地就医最新规程，加大异地就医备案政策宣传力度，优化异地就医备案经办，全面落实个人账户家庭共济异地结算等新政策。建立异地就医业务协同管理体系，探索实施异地就医费用结算与本地支付方式改革同步，让参保群众异地就医的门槛更低、结算更快、服务更好。

5. 全面提升医保经办服务能力。群众的获得感既来自于待遇保障水平，也来自于服务质量。持续推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，全力打造“医保便民服务网”，提高公共服务的便利性、可及性，让群众享受到更加便捷的办事服务体验。持续提升“15 分钟医保服务圈”建设。让更多医保经办业务在基层、在群众家门口“就近能办、多点可办，少跑快办”。持续完善服务功能打造“智慧医保” ，推广应用国家医保服务平台、医保电子凭证、江苏医保云、南通医保 App 等，推动越来越多的服务事项实现“掌上办”“指尖办”和“全程网办”。同时，坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，畅通老年人线下代办渠道，为老年人提供贴心暖心的医保服务。

6. 建立医保综合治理机制。医保系统管理医保资金，事关广大群众医疗保障合法权益，各部门岗位都有权利风险。要以小制度养成大规矩，主动接受并习惯适应纪律监督，完善内控制度和风险防控，最大限度促使岗位权力透明运行。以小数据提升大质效，推进基于数据分析的智能监控平台建设，构建事前、事中、事后全覆盖的监管体系，提升智能监控核心能力和监管质效。以小治理形成大监管，持续宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，健全完善部门联动、信息披露、信用监管、社会监督等机制，推动形成人人有责、人人尽责、人人享有的医保治理共同体。