2020年，我们在启东市委、市政府和医保局的正确领导下，坚持以实施民生幸福工程为中心，以提高医疗保障绩效为目标，认真贯彻落实《社会保险法》和新医改方案，坚持法制化、规范化、精细化、优质化的医保经办服务。凝心聚力，开拓创新，与时俱进完成了各项目标任务。

一、目标任务完成情况

2020年度启东医疗保险和生育保险有关指标完成情况与南通《关于印发2020年全市医疗保障事业发展计划的通知》（通医保办发[2020]21号）对比如下：

2020年度目标任务完成情况表

发展计划	城乡医保参保人数100.6万	职工参保人数22万	居民参保人数78.6万	生育参保11.9万	职工范围内报销比85%左右	居民范围内报销比70%左右	居民财政补助590元及以上
完成情况	100.55	23.13	77.42	12.8	84.7%	73.5%	847

启东市职工参保人数 23.13万人已超额完成目标任务，居民医保因人口负增长、参加职工医保、外出求学及务工参加异地医保等原因导致参保人数减少，参保人数77.42万人,完成目标任务78.6万人的98.5%，但城乡基本医疗保险参保总人数100.55万人基本完成目标任务100.6万人。职工和居民医保范围内报销比例均达标，居民财政补助人均847元也超过550元的最低标准。

二、基金运行概况

    我市2020年共有定点医疗机构311家，其中二级医院5家，一级医院40家，未定级医疗机构266家，共有定点药店293家，基本医疗参保人数231267人，比上年同期参保人数216600人增加14667人，增长率6.7%。其中在职人员为162103人，退休人员为69164人，在职退休比为2.34:1，比上年2.22:1略有提高。离休人员239人比上年250人减少11人，二乙伤残人员243人比上年279人减少36人。

附表一：

  2020年基本医疗保险参保人员结构与上年同期对比表

                                       单位：人

项目		2020年	2019年	增减	增减率%
总参保人数		231267	216600	14667	6.7
按人员性质分	在职	162103	149454	12650	8.4
	退休	69164	67146	2018	3

2020年，职工基本医疗保险费收入合计114953万元，其中当期征缴106174万元,财政补贴4927万元,利息收入3560万元,转移收入292万元,基本医疗保险待遇支出75135万元，当期结余39818万元,累计结余266871万元;城乡居民医疗保险基金收入95963万元(其中预收2021年度27876万元)，居民医保待遇支出100082万元，当期透支4119万元；累计结余38162万元;离休人员统筹基金收入2245万元，支出1953万元，结余292万元；二乙人员基金收入712万元，支出712万元。

载止2020年底，职工医疗保险统筹基金历年累计结余149783万元,基金累计结余可支付19.7个月(剔除一次性预缴和补贴);城乡居民医疗保险基金历年累计结余39221万元,累计结余可支付4.5个月。职工医保范围内报销比例84.7%,居民医保范围内报销比例73.5%。两种基金范围内报销比例均达到上级部门考核要求，2020年度启东医保在保障基金安全平稳运行的前提下保障了参保对象的医疗保险待遇。。

附表二:

2020年各项基金收支结余情况
金额单位：万元
项目	本年收入	本年支出		本年结余	累计结余
基本医疗统筹基金	72100	43013		29087	191540
个人账户基金	42853	32122		10731	75331
补充医疗保基金	2668	1972		696	8372
公务员补助	6543	3033		3510	7819
离休统筹基金	2245	1953		292	292
伤残人员医疗统筹	712	712		0	0
城乡居民医保	95963		100082	-4119	38162

三、职工医保基金（含生育）

2020年度应征缴基本医疗保险基金106174万元（其中退休人员趸缴款5192万元）,征缴率99.3%,收回以前年度欠费256万元,比上年同期征缴额102785万元增加3389万元,增幅3.2%。在今年受疫情影响，减少收费的情况下能保持略有增长，我们已做了很多努力。根据《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》（苏医保发[2020]14号）的要求，医疗保险费实施阶段性减征工作，从2020年2月至6月对企业职工基本医疗保险费单位部分实行减半征收，2020年2-6月共减征医疗保险费8062.33万元。

2020基本医疗基金支出和大额补充医疗基金支出77107万元，比上年同期74826万元增加2281万元，增幅3%。其中主要原因在于异地就医支出增长迅速。2020年异地支出14706万元，比上年同期异地支出10531万元增加4175万元，增幅39.6%，主要是受“放管服”政策影响，异地就医不但便捷，而且报销待遇也大幅度提高，再加上启东受地理位置影响，主要异地就医地在上海，异地就医待遇享受实行就医地报销政策，上海的目录及报销比例均高于我市，造成异地就医支出大幅增加。剔除异地就医增长因素，2020年度基金支出控制得还是很好的。

四、离休、伤残统筹基金

2020年离休伤残统筹基金支出2664万元，比上年同期3044万元减少380万元，降幅12.5%；2020年度离休伤残人员482人比上年529人减少47人，降幅8.8%；人均费用5.52万元比上年同期5.75万元减少0.23万元,降幅4%。减少原因，一是人员减少，二是人均费用减少

五、城乡居民医疗保险

2020年城乡居民参保人数为774226人，其中成年居民670125人，中小学生及未成年人104101人。城乡居民医疗保险基金总收入95963万元，其中个人缴费29425万元（包括预收个人2021年度缴费27875万元，财政对困难人员资助缴费1449万元）,各级财政补助65633万元(其中央补7353万元，省补4844万元,南通市补176万元,启东本级补助53260万元），人均财政补助847元,利息收入905万元。

2020年度居民医疗保险基金支出额为100082万元，其中按《启东市居民基本医疗保险2020年度总额预付实施细则》（启医管委[2020]2号）计提各类包干支出总额90324万元；因政策调整因素，主要是实施门诊统筹制度，门诊“两病”待遇，住院段落报销比例提高，大病起付线降低、异地就医“放管服”“一单制”通办等，预提超包干总额支出9000万元；退还原新农合对象2015-2018门诊补偿款余额523万元(根据国家医疗保障局等部门要求，

2019年起，我市城乡居民的医疗保险待遇完全统一，参保对象享受门诊统筹待遇。原新农合参合对象2015-2018年的普通门诊补偿累计结余额打入参保对象社会保障卡金融账户，退还给原农村居民医保参保对象)；照护保险支出1568万元；按审计要求退回2019年已死亡居民补助114万元；以及按市委巡查组要求冲减2017年前的呆账乡镇支出1449万元，城乡居民医保当期透支4119万元，基金累计结余38162万元。

居民医保实行总额预付制度，目前账面所示基金支出都是按文件规定的计提数，与信息系统中的待遇支出存在差异，待年度决算以后才能确定。

七、主要建议

 1、进一步加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管，进一步规范定点医疗单位的医疗服务行为，将2020年对医疗费用控制的趋势延续下去。根据信用等级评定办法对定点医疗单位进行分级管理，减少和杜绝违规行为的发生，从而使医保基金支出更加人性化和合理化，确保基金安全运行。

2、管控基金运行风险，打击欺诈骗保行为，严控医疗费用不合理支出，确保基金收支中长期平衡。

  启东市医保中心

2021年1月20日