2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实省、市医疗保障工作会议安排部署，坚持以人民为中心发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，更加注重以医保促进医药卫生体制改革，更加注重医疗保障改革发展的系统性、整体性和协同性，着力在改革发展上求创新、在完善制度上求突破、在优化管理服务上求提升、在健全机制体制上下功夫，切实在民生热点痛点难点问题上精准施策，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，以优异成绩庆祝新中国成立70周年，努力为实现强富美高新启东
作出积极贡献。
主要目标任务是：努力做到应保尽保。医疗保险参保率提高到98%以上。稳步提高保障待遇。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在84%和70%左右；居民医保财政补助要在高于全省最低标准的基础上比往年略有增长，报销比例由50%提高到60%。提高医疗保险统筹层次。大力推进市级统筹，实现全市基金统收统支、统一管理。出台照护保险政策，在全市启动实施照护保险制度。完善城乡统筹的医疗救助制度，规范落实各类困难群众医疗救助待遇。深化医保支付方式改革。按病种付费的病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上。积极稳慎推进医药价格改革。参与全省“带量带预算”集中采购试点工作，完善医疗服务价格动态调整机制。着力优化管理服务效能。规范经办流程、统一经办标准、推进实现“一窗式”服务模式和异地就医“不见面”备案全覆盖，在与上海市门诊费用直接结算基础上，实现与长三角“三省一市”门诊费用直接结算。
按照上述总体要求和目标任务，重点抓好十四个方面工作：
一、强化医保基金监管
把确保医保基金安全作为医保部门首要政治任务，加大打击欺诈骗保力度，积极贯彻落实“医保基金监管年”活动。一是抓责任。要严格按照省市医保部门打击欺诈骗保的统一部署，抓住重点环节和关键部位，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。要组建专门工作班子，主要领导为第一责任人，分管领导要靠前指挥，职能科室（单位）要主动担当。要细化工作任务，明确责任分工，精细化开展各项活动，确保工作取得实效。二是抓宣传。开设专题栏目，报纸、电视、电台和网络媒体宣传要有声有色；编印宣传材料，政策宣传海报和折页要让群众喜闻乐见；开展广场宣传，医保政策宣传要贴近群众；抓住重点对象，按照“三走进三服务”的要求，走进街道社区、定点医疗机构和药店面对面答疑解惑。三是抓查处。组织定点医药机构开展自查整改；综合运用智能监控、突击检查、专家审查以及明察暗访等方式进行全面检查；对违反协议自查不彻底、不到位的医药机构一律顶格处理；加大曝光力度，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价；构建部门联动机制，加强与卫健、公安、市管、财政、人社和纪检等部门的协作，形成强大的工作合力。
二、完善医疗保障制度体系
一是全面提升基本医疗保险统筹层次，做好市级统筹的各项准备，确保2020年起医疗和生育保险实现市级统筹制度。二是完善统一的城乡居民大病保险制度实施办法，深入实施统一的居民医保制度。三是按照省市统一部署，做好生育保险和职工基本医保合并实施工作。四是出台照护保险政策，启动实施照护保险制度。五是推进基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助的制度衔接，构建多层次的医疗保障体系。
三、扎实推进医疗保障精准扶贫工作
一是实施医保扶贫三年行动计划，统一规范医疗保障精准扶贫政策，建立健全稳定适度的困难人员保障政策。二是完善医疗救助制度，进一步规范医疗救助的实施对象、审批流程和监督管理。三是减轻困难群体参保缴费和看病就医负担，加大对12类困难群体的精准扶贫力度。四是建立完善困难人员参保信息数据库，按照全省统一的困难人员类别和信息系统标识口径，实行动态管理。五是实施因病支出型贫困家庭救助制度，最大限度保障患病群众医疗保障待遇。六是落实全省大病医保目录以及“罕见病”等特殊疾病的医疗保障制度，降低大病保险起付线，提高报销比例。
四、完善筹资机制和待遇政策
一是建立居民医保稳定可持续的筹资机制，在提高财政补助标准的同时，逐步建立居民个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制。二是做好居民医保和灵活就业人员医保费征缴职责划转税务部门工作。三是贯彻实施国家、省统一的医保待遇清单管理制度。四是按照省部署要求，改进职工医保个人账户，提高门诊统筹额度，有效化解个人账户资金沉淀问题。
五、推进药品耗材招标采购制度改革
一是参与省市开展的“带量带预算”集中采购试点工作。重点做好低价药品和临床急（抢）救药品、询价药品、备案品种的招标采购工作，配合做好短缺药品供应保障工作。二是健全招标采购常规业务体系，有序衔接现有采购政策，做好药品零散报量、目录增补、医用耗材季度备案采购等工作。三是推进医用耗材改革。按照南通市的部署，参与省医用耗材采购联盟，以量换价，实行医疗机构高值耗材采购目录备案制。四是建立医药价格监测分析和成本调查制度，编制常用药品价格指数，开展药品、医用耗材重点品种采购价格的动态调整。五是参与省阳光采购平台及医药价格信息系统建设，推进采购信息透明化、公开化。
六、深化医保支付方式改革
一是优化总额控制下以按病种付费为主，按人头付费等为补充的多元化复合医保支付方式，完善按病种收付费政策，落实按病种收付费病种编码和收费标准目录。按病种付费的病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上。二是完善总额控制办法，实施紧密型医联体总额付费制度。三是深化差别化支付政策，支持家庭医生签约服务，促进分级诊疗。四是积极探索按疾病诊断分组付费（DRGs）改革。五是发挥医保结算支付的引领作用，在医疗费用年度总量指标调整补偿方案中重点向开展三、四级疑难手术和设有国家级、省级、市级重点专（学）科、市级临床医学中心的定点医疗机构倾斜。
七、调整完善医保药品目录
一是按照省要求开展新一轮医保药品目录调整工作，重点将人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等纳入医保，把更多救命救急的好药纳入医保。适度调整高血压、糖尿病等门诊待遇。二是落实医保三项目录动态调整机制，实施基本医疗保险用药范围管理办法，执行诊疗服务项目和医疗服务设施支付范围。三是配合省市开展医保目录卫生技术评估体系研究。
八、深化医疗服务价格改革
一是建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整工作，落实省《公立医疗机构医疗服务价格动态调整指导意见》，完成基层医疗卫生机构医疗服务价格调整工作。二是按照省统一部署，调整部分儿童专科、麻醉类、精神类等医疗服务项目价格，规范并降低部分检验类医疗服务项目价格。三是组织梳理公立医院医疗服务项目价格数据库，指导动态维护，从源头规范管理。四是深化全市医药价格定期联合巡查和医疗服务价格指标报告制度。
九、统筹推进医疗保障信息化建设
一是加强医保信息化建设，完善组织架构，确定信息化建设总体方案、预算规划和组织实施。二是加强医保平台的管理，按要求做好与省级异地就医费用结算平台、基金智能监控平台、市级统筹集中信息管理和公共服务平台等的衔接。三是加强医保信息化保障工作，全面使用医保定点单位交互平台，大力推进医保移动服务建设，不断完善网上办事大厅，探索建设全系统统一的OA办公系统、电子档案管理系统等，打造智慧医保服务品牌。四是加强医保管理系统创新，探索采集医疗机构电子病历、药品耗材进销存数据等，增强基金监管的针对性和有效性。
十、进一步提升医疗保障公共服务能力
一是全力推进城乡医疗保障服务均等化，完善统一的医保经办机构建设标准与管理机制，建立镇（园区、街道）医疗保障工作队伍，下沉医保经办服务。二是优化异地就医直接结算服务。按照国家、省医疗保障局统一规范的异地就医管理政策，扩大异地就医定点医疗机构范围。三是在基本医疗保险、大病保险、医疗救助一体化结算的基础上，提升“互联网+医保”应用水平，扩大“南通医保APP”覆盖面，方便参保人员就医结算。四是按照省市统一部署，完善基本医疗保险定点医药机构管理办法，统一规范两定协议管理文本，简化定点医药机构协议管理流程，健全定点医药机构准入、退出动态管理机制。五是细化完善经办流程，完善职工医保关系转移接续机制，保障流动就业人员医保关系转移接续顺畅。
十一、做好规划法制和基金预算管理工作
一是制定全市“十三五”后两年医疗保障改革发展重点任务。二是开展重大政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查工作。三是加强基金预算管理，提高预算编制科学性，加大预算执行力度，开展基金运行评估和预警研判工作。
十二、做好舆论宣传工作
一是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立健全门户网站、微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，发挥新媒体平台矩阵作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置突发公共事件，引导舆情朝正面、理性、平和的方向发展，为医疗保障改革发展营造良好舆论环境。
十三、加强医疗保障制度建设
一是制定医疗保障部门内部规章制度，规范机关制度体系、工作标准，进一步提升工作效能。二是建立“三重一大” 事项集体决策制度，确保“三重一大”（重大事项决策、重要干部任免、重要工程项目安排、大额资金使用）事项监督制度的贯彻落实，推进领导班子民主集中制建设，促进领导班子民主、科学和规范决策，进一步规范职务行为，健全党内监督，有效防范廉政风险。三是完善内控机制，进一步建立健全权力运行机制，推动全系统严谨规范高效运转。
十四、推进全面从严治党
一是压实意识形态工作责任制。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。二是织密党风廉政建设责任网。切实履行好“一岗双责”，分层分类列出党风廉政建设“责任清单”。三是着力锻造忠诚干净担当的高素质队伍。认真贯彻《中国共产党党员教育管理工作条例》，教育和引导干部担当作为、干事创业，优化医保干部队伍结构。四是狠抓作风建设。坚决执行中央八项规定和省市委十项规定，认真开展形式主义、官僚主义集中整治，营造风清气正的政治生态。五是强化党建统领作用。坚持党建带群团建设，加强工会、共青团、妇联组织建设，抓好机关党建和文明创建、队伍建设、效能建设、业务工作的融合，强化党建统领作用。