2023年上半年工作总结及下半年工作计划市医保局

2023年6月19日

2023年上半年，市医保局聚焦落实“四敢”精神，围绕“贯彻二十大，医保勇担当”这一条主线，狠抓“基本医保提待遇、公共服务提质量、基金监管提效能”三项重点，深化“五心医保”建设，扎实推进“普惠政策再落实、三医联动再深化、基金监管再发力、营商环境再提升”四大工程，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

一、上半年亮点工作

（一）持续优化营商环境。成立“暖心医保–保障美好”政策宣讲团，进企业、进社区、进两定机构送政策，累计宣讲场次40场次，发放资料5万份。落实支持生物医药企业发展的十项措施，组建了服务医药产业发展专班，定期梳理、汇总医药企业需求，专题研究对策措施。建立了医保、医院、药企三方定期座谈交流机制，互通信息。协助企业解决进入本地医院销售的难点问题。

（二）打造“15分钟医保服务圈”。12个区镇医保服务站基本达到省级示范点建设标准，其中，吕四港镇已创成省级“15分钟医保服务圈”示范点，汇龙镇、近海镇入选2023年度全省“15分钟医保服务圈”示范点建设单位。目前，正在加快推进村级医保公共服务点全覆盖建设。

（三）持续提升参保质效。深入推进全民参保计划，优化参保人员结构，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，深化企业开办医保参保登记“一件事”改革，采取精准措施引导应保尽保、优化结构。截至2023 年5月底，全市基本医保参保人数95.29万人，其中职工医保参保25.51万人，居民医保参保69.78万人。

（四）不断提升托底保障水平。扎实做好“一站式”医疗救助工作，努力让困难人员就医不愁。1至4月共有12.9万人次享受了医疗救助，总金额1489.53万元。出台启东市长期照护保险定点居家服务机构奖励激励办法，稳步推进照护保险提质增效，着力打造照护服务品牌。2023年1-5月，全市累计受理照护保险申请2069人，通过评定享受待遇1837人。在2023年南通市照护服务技能大赛中，市医保局获优秀组织奖，2名选手获得二等奖。

（五）稳步落实医保改革。一是扎实推进紧密型县域医共体医保总额付费改革，实现基本医疗保险全领域总额预算管理，发挥医保杠杆牵动作用，协同推进县域医共体建设，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，加快推动DRG支付方式改革向二级以下医疗机构全覆盖。全面实施职工医保门诊共济保障制度改革。二是解决妇女儿童门诊待遇难题。根据医保政策相关规定，居民医保门诊统筹只可在签约的定点基层医院方可享受。我市所有的儿科、妇科、产科集中在市妇幼保健院，但市妇幼保健院为三级医院，没有居民医保签约权限，群众不能享受门诊统筹待遇。为解决该矛盾，市医保局与南通市局多次请示汇报，积极争取为市妇保院争取居民签约权限，既提高了群众满意度，又促进了妇保院业务发展。

（六）切实强化基金监管。围绕“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”主题，加大政策宣传力度，开展全覆盖现场检查，实施敬老院医保卡使用专项检查、村卫生室医保稽核专项检查。截至5月底，处理违规定点医药机构23家，其中解除定点协议1家；处理定点药店13家，其中解除定点协议7家，暂停医保服务2家；对317名医疗机构工作人员扣信用分，公开曝光6例。

二、工作中存在问题

（一）医保工作宣传力度还不够。截止5月底，我局收到12345政府热线咨询投诉件529条、人大代表政协委员建议25条，内容集中在政策咨询、业务办理等方面，客观原因是今年医保改革，涉及到了所有职工医保参保人员，覆盖面比较广，政策复杂程度高，主观原因是宣传力度和宣传形式还不够，参保对象对医保政策了解程度还是不足。

（二）基层医保服务能力还不足。去年开始，我市推进“全域15分钟医保服务圈”建设，虽然所有区镇都已经按照省级标准建了“15分钟医保服务圈”，但是各服务站的服务质量参差不齐，影响医保工作的运行质效。

（三）医保系统专业人才还偏少。全系统缺少35周岁以下的工作人员；医保中心工作人员流动性差，平均年龄偏大，知识更新能力和创新力不强；基金监管和稽核人员满足不了服务监管需求，急需补充医学、信息、法律等专业人才。

三、下一步努力方向

（一）深入推进参保扩面提质。一是持续开展“八走进”、“医保开放日”、大调研等活动，开展好基本医疗参保情况大排查，发挥“两台一报”、微信公众号等宣传平台，主动加强与群众、企业等各类人群的联系沟通，提高市民对医保政策的知晓度。二是持续提升职工医保参保比例，做好职工医保门诊共济政策宣传，不断扩大职工医保参保群体。

（二）平稳推进职工医保门诊统筹。有序放开定点药店职工医保门诊统筹权限，建立长效工作机制，增强医药机构政治意识、法治意识、主体意识，加快电子处方流转平台建设，确保职工医保门诊统筹资金工作规范运行。

（三）强化定点医药机构监管。健全医保基金安全监管体系，落实医保基金监管安全规范年行动，依法压实基金监管责任。持续开展日常稽核、专项检查、交叉检查、重点检查等整治行动，实现定点医药机构现场检查率100%。继续提升医保智能监控水平，推进医保基金智能监管系统和举报投诉热线及处理平台（一号一平台）建设和使用。

（四）提升医保公共服务质量。一是加快推进“15分钟医保服务圈”示范点建设，年底前创成省级示范点2个，村居医保公共服务站点覆盖率不低于90%，建立企业医保服务联系点，打造“医保首席服务员”。二是提升经办服务窗口能力水平，建立健全区、镇、村三级医保服务员及医疗机构医保服务站工作人员常态化培训制度，优化“综合柜员制”和“好差评”制度，提升群众办事的满意度。三是开展政银合作，将零星结报、异地就医备案、参保登记等15项医保高频服务事项下放至农商行9个合作网点，让群众就近办理。

启东市医疗保障局

2023年6月14日