启东市人民政府行政复议决定书
[2021]启行复第146号
申请人：启东市xxxx教育培训中心有限公司
被申请人：启东市医疗保险基金管理中心
第三人：杨xx
申请人启东市xxxx教育培训中心有限公司不服被申请人启东市医疗保险基金管理中心于2021年8月23日作出的不予支付相关医疗费用的决定，于2021年10月21日向本机关提出行政复议申请。本机关于同日受理，并于次日向被申请人发出〔2021〕启行复第146号“答复通知书”。被申请人于10月22日收到后，于同年10月30日向本机关提交了答复书及相关证据材料。本机关于2022年1月14日向第三人杨xx发出[2021]启行复第146号《参加行政复议通知书》，告知其可作为第三人参加行政复议，第三人未向本机关提交与本案有关的材料和书面说明。因本案情况复杂，经本机关负责人批准，延长审查期限30日，并依法通知各方当事人。本案现已审理终结。
申请人称，申请人不服被申请人作出的不予支付申请人职工医疗费用的决定，要求被申请人重新作出行政行为，并承担在封存期间申请人发生的医疗统筹待遇费用。其主要事实和理由：被申请人在知晓申请人有欠缴纳职工医疗保险费用时，并没有任何书面的通知单、电话、邮件等方式通知申请人，导致申请人的医疗统筹待遇被封锁操作，暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇。现申请人要求启东市医疗保险基金管理中心提供相应的书面通知单、电话、邮件等，同时在封存期间发生的医院统筹待遇费用应由被申请人承担。
申请人在申请行政复议时，同时向本机关提交了以下材料的复印件：1.申请人营业执照及法定代表人身份证；2.关于启东市xxxx教育培训中心有限公司医疗保险费用缴纳情况的说明。
被申请人答复称，第一，关于被申请人启东市医疗保险基金管理中心的职权依据。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作，同时根据启东市机构编制委员会文件（启编发（2016）31号）规定，被申请人负责居民医疗保险基金的征集与管理、医疗费用的审核、结报工作。第二，案涉《关于启东市xxxx教育培训中心有限公司医疗保险费用缴纳情况的说明》并非针对本案申请人所作出，而是对申请人公司员工杨xx作出，故本案申请人非案涉行政行为的相对人，其复议主体资格不适格。2020年8月20日，申请人公司员工杨xx通过12345反映其所在用人单位启东市xxxx教育培训中心有限公司未按时缴纳社保，导致其2021年6月份在上海xxx医院住院费用不能报销的相关诉求。同月23日，其本人向被申请人提交书面申请，申请就其不能报销医疗费提供证据和法律规定。后被申请人于2021年8月23日向杨xx作出案涉《关于启东市xxxx教育培训中心有限公司医疗保险费用缴纳情况的说明》，故本案申请人非案涉行政行为的相对人。第三，被申请人作出的案涉《关于启东市xxxx教育培训中心有限公司医疗保险费用缴纳情况的说明》合法。一是根据《南通市职工医疗保险办法》（通政规[2015]4号）第三十二条规定：用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的，从次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇，暂停期间不计算职工缴费年限，单位职工所发生的医疗费用的由用人单位负担。用人单位及其职工在足额补缴医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后，可继续享受社会医疗统筹支付待遇。单位及职工补缴医疗保险费后，可以补记缴费年限，但暂停期间发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。上述规定虽是以次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇，但在实践中的操作流程为：各参保单位每月的医保费应于该月月底前通过税务系统缴纳，次月医保部门收到地税部门的回盘信息，进行到账处理后，生成欠费单位名单，第3个月对存在欠费的单位进行缴费提醒（一般为电话提醒）；第4个月，医保部门收到地税部门的回盘信息，进行到账处理，如原欠费单位经过缴费提醒后欠费仍未缴清，则对该单位的相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇进行封锁操作。封锁开始时间为对该单位进行封锁操作之日，解除封锁时间以税务部门提供的该单位缴清欠费的入库时间为准，亦即实践中由于数据信息传输不实时等原因，按照对于参保单位有利的原则非以欠费的次月为暂停时间。二是具体到本案中，经查，申请人于2021年1、2月份欠缴职工医疗保险费，被申请人曾于3月5日以电话方式联系申请人公司法定代表人，告知其应正常缴纳基本医疗保险费用，否则将影响单位员工享受医疗保险待遇。后申请人于2021年3月补缴了2021年1月的欠费，但截止2021年5月仍未缴纳2月份的医疗保险费，之后被申请人于2021年5月8日在医保信息系统内对该公司医疗统筹待遇进行了封锁操作，暂停相应参保人员的社会医疗统筹待遇支付。后申请人又于6月25日办理补缴2月份的费用（注：25号从申请人单位账上扣款，26、27日为双休日，28号入国库），被申请人于6月28日在医保信息系统内对该单位进行解锁，6月29日起恢复相应参保人员的医疗保险待遇。三是根据《中华人民共和国社会保险法》第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。《江苏省社会保险费征缴条例》第十六条：缴费单位未按时足额缴纳、代扣代缴社会保险费或者在缓缴期满后不足额补缴社会保险费的，由地方税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，经县级以上地方税务机关批准，可以依法书面通知其开户银行或者其他金融机构从其存款中冻结相当于应缴社会保险费和滞纳金的数额，或者扣押、查封其价值相当于应缴费额的商品、货物或者其他财产，据此规定，法律没有赋予被申请人征缴社会保险费的权利及义务。故无论通知与否或何种形式的通知，仅是被申请人提供的一项参保服务而非法律规定的义务，亦即被申请人即便不提供通知服务，也不能免除单位按时缴费的法定义务。四是权利、义务对等是法律的基本原则，复议申请人因自身原因中断缴费，故不能享受中断缴费期间的待遇。反之，如果本案申请人的请求得到支持，那么势必造成参保人员“有病投保，无病断保”现象，如此必将造成道德风险，也势必造成医疗保险基金的流失，不利于医疗保险事业的健康发展。综上，申请人主体资格不适格，其复议请求亦依法不能成立，请求复议机关查明事实后依法驳回其复议请求。
被申请人在答复时一并向本机关提交了以下证据材料复印件：1.启东市指挥中心（12345公共服务热线）任务单；2.申请；3.关于启东市xxxx教育培训中心有限公司医疗保险费用缴纳情况的说明；4.社会保险费缴费证明；5.南通市人力资源和社会保障管理系统打印件；6.中国电信股份有限公司江苏分公司客户详单—市话清单；7.关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知。
被申请人提供的法律依据为《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险费征缴条例》和《市政府关于印发<南通市职工医疗保险办法>的通知》(通政规〔2015〕4号)。
本机关经审理查明：启东市xxxx教育培训中心有限公司2021年1月、2月欠缴职工医疗保险费。2021年3月5日，启东市医疗保险基金管理中心工作人员致电申请人法人代表。2021年3月9日，申请人补缴2021年1月的欠费。2021年5月8日，被申请人在医疗信息系统内对申请人医疗统筹待遇进行封锁操作，暂停申请人相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇。2021年6月25日，申请人补缴2021年2月的欠费。2021年6月29日起，被申请人恢复申请人相应参保人员的医疗保险待遇。2021年8月20日，第三人杨xx通过12345公共服务热线反映“xx广场xxxx教育培训中心未帮员工缴纳社保等问题”。2021年8月23日，第三人杨xx向被申请人提出申请，请求提供对其6月份产生的医疗费用不予报销的相关证据和法律依据。同日，被申请人向第三人出具案涉《关于启东市xxxx教育培训中心有限公司医疗保险费用缴纳情况的说明》。申请人不服，于同年10月21日向本机关提出行政复议申请。
本机关认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被申请人作为本行政区域内社会保险经办机构，依法提供相关社会保险服务。根据《中华人民共和国社会保险法》第六十条之规定，用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。《江苏省社会保险费征缴条例》第十六条之规定，交费单位未按时足额缴纳、代扣代缴社会保险费或者在缓缴期满后不足额补缴社会保险费的，由地方税务机关责令限期缴纳或者补足，并依法加收滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。《市政府关于印发<南通市职工医疗保险办法>的通知》(通政规〔2015〕4号)第三十二条之规定，用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的，从次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇；暂停期间不计算职工缴费年限，单位职工所发生的医疗费用由用人单位负担。本案中，被申请人根据税务机关向其提供的申请人的实际缴费情况，作出暂停相关待遇决定，合法合规。被申请人作为社会保险经办机构没有通知申请人限期缴纳的法定义务。申请人没有主动、按时、足额缴纳相关费用，应自行承担相关法律后果。申请人以没有通知其缴纳为由免除其责任的抗辩理由，于法无据，本机关碍难支持。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项以及《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条之规定，本机关决定如下：
维持被申请人启东市医疗保险基金管理中心作出的暂停申请人相应参保人员在2021年5月8日至2021年6月28日期间的社会医疗统筹支付待遇的具体行政行为。
申请人、第三人如不服本行政复议决定,可在接到本决定书之日起十五日内向江苏省南通经济技术开发区人民法院提起诉讼。
启东市人民政府
2022年1月18日
附相关法律条文：
《中华人民共和国行政复议法》
第二十八条行政复议机关负责法制工作的机构应当对被申请人作出的具体行政行为进行审查，提出意见，经行政复议机关的负责人同意或者集体讨论通过后，按照下列规定作出行政复议决定：
（一）具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当，决定维持；
《中华人民共和国行政复议法实施条例》
第四十三条依照行政复议法第二十八条第一款第（一）项规定，具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，行政复议机关应当决定维持。