各镇乡人民政府,各园区管委会，各街道办事处，市各委办局,市各直属单位：
为进一步提高我市职工医疗保险参保对象医疗保障待遇，根据《南通市职工医疗保险办法》（通政规[2015] 4号）文件精神，结合我市实际,现将我市职工医疗保险有关政策调整如下：
一、调整退休人员个人医疗账户计入额保底数
退休人员个人医疗账户计入额保底数调整为：70周岁（含）以下的600元，70周岁至80周岁（含）的800元，80周岁以上的1000元。
二、调整个人医疗账户历年结余资金使用范围
个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。
三、调整普通门诊统筹待遇
参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
四、调整特殊病门诊医疗待遇
（一）长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
（二）系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。
（三）恶性肿瘤（含白血病，下同）门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。
1.恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
2.恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗（指静脉或介入化学治疗）参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。
（四）终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），实行按病种收付费结算。
（五）器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。
五、调整医疗费用段落及社会医疗统筹基金支付比例
起付标准以上的住院医疗费用按年度累计，社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算。参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付88%、92%；2万元至10万元（含）部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付93%、97%。10万元至20万元（含）部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。
逐步实行住院医疗费用按医疗机构等级设置社会医疗统筹基金支付比例。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。
六、调整大病保险资金支付比例
一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，在规定的定点医疗机构发生的费用，按以下标准享受大病保险待遇：
起付标准以上（不含）、0元至5万元（含）的部分，由大病保险资金支付50%；5万元至10万元（含）的部分，由大病保险资金支付60%；10万元至20万元（含）的部分，由大病保险资金支付80%；20万元以上的部分，由大病保险资金支付90%。
七、参保人员长期工作或居住在南通市范围内非参保地6个月以上的，应在医疗保险经办机构办理长期居住异地就医备案手续。备案后，就医购药定点单位范围同就医地参保人员。
八、取消用人单位首次参保职工的免赔期，用人单位职工首次参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。
九、已参加职工医疗保险的灵活就业人员，中断缴费3个月以内的，在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后，享受职工医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满6个月后，享受职工医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。
十、到达退休年龄一次性领取职工养老保险待遇终止养老保险关系的人员，同时停止其医疗保险待遇，个人医疗账户结余资金可申请一次性领取。
十一、灵活就业人员参加职工医疗保险应同时参加职工养老保险，其中养老保险缴费满15年的人员，确因家庭生活困难、无经济能力同时参加职工养老保险和职工医疗保险的，经本人申请核准后，可单独参加职工医疗保险。
十二、医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门依法处罚。
十三、经社会保险稽核，用人单位按10%的单位和个人合计费率补缴医疗保险费的，分年龄段按规定比例计入个人医疗账户；按8%的单位费率补缴医疗保险费的，补缴的医疗保险费全部纳入基本医疗保险统筹基金。
十四、原大病补充医疗保险调整为大额医疗救助。
基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金简称为社会医疗统筹基金。
社会医疗保障资金包括社会医疗统筹基金，以及大病保险、住院自费补充保险、城乡医疗救助等补充医疗保障资金。
十五、本通知自
启东市人民政府办公室
2015年11月2日