一、参保对象和筹资标准：

凡是启东市居民，除已参加职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、异地城乡居民医疗保险或新型农村合作医疗的居民外，其余居民均可参加户籍所在地的农村居民基本医疗保险。凡是在每年规定筹资时间结束后出生的婴儿，在该享受农村居民基本医疗保险待遇的年度内，如其父母双方均参加医疗保险的，可享受住院医疗费报销待遇。凡是在每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其他外出人员，如要求参加农村居民基本医疗保险的，由其亲属或委托他人在规定筹资时间内代为缴纳。

2018年度的筹资标准为人均1000元，其中参保对象个人缴纳230元，政府补助770元。

二、筹资时间：

参保对象在2017年11月1日至11月30日上午11点30分到户口所在地村委会主动缴纳医疗保险费，逾期作自动放弃，不再办理。参保年度为2018年1月1日至12月31日，中途不得参加或退出。

三、免缴对象类别：

下列对象参加本市农村居民基本医疗保险的，其个人缴费部分由财政给予全额补助：

1.城乡最低生活保障家庭成员；2.建档立卡低收入农户（已脱贫的，两年内继续享受原扶持政策）；3.特困职工家庭成员；4.特困供养人员；5.孤儿；6.70岁以上的农村老党员（含建国前入党的农村老党员）；7.90岁以上老年人；8.民政精减老职工；9.享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象（1-6级伤残军人除外）；10.完全或大部分丧失劳动能力的重度残疾（肢体、智力、精神、视力1～2级）人员；11.经民政部门认定的低收入家庭中的大重病患者。

四、门诊医疗费结报标准及结报程序：

普通门诊医疗费用：参保对象在定点社区医疗服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合报支规定的普通门（急）诊医疗费，按80%的比例结报，每人年度累计报销限额为230元，普通门诊当年累计结余部分结转下年使用。参保对象在全市门诊定点医疗机构就诊，实行实时刷卡结报。

大额门诊医疗费用：参保者全年发生的未结报门诊医疗费（市外医院按50%纳入），起付线为2000元，超过起付线的门诊医疗费按30%予以结报，全年累计结报限额为2500元。由各镇年终统一办理结报。

特殊疾病门诊医疗费用：参保对象因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医疗费，启东市内基层医院按45%的比例结报，启东市级医院（启东市人民医院和启东市中医院，下同）按35%的比例结报，转诊到市外定点医院按30%的比例结报，非转诊到市外医院按15%的比例结报。特殊疾病种类：恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、放疗）、尿毒症（血透、腹透）、重症糖尿病（使用胰岛素）、白血病、结核病（治疗药品）、慢肝（治疗药品）、红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病（使用精神病药品）。

五、住院医疗费结报程序及时限：

在本市定点医院就诊入院时，参保对象必须带上本人身份证、社会保障卡办理住院手续。出院时，由所在医院按有关规定给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医疗费用，参保对象出院后将社会保障卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医疗费用清单、出院小结、医疗费发票原件等材料交镇乡（园区）财政所（局）初审，由市医保中心审核结报。结报时限：下年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。跨年度的医疗费转下年度结报。

六、住院医疗费结报标准：

启东市内基层医院：在启东市内基层医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线100元，起付线以上按98%的比例结报。符合第七条规定的个人缴费部分由财政给予全额补助的对象（以下简称免缴对象）按100%的比例结报。低保户、特困供养人员及农村70周岁以上老人按原目录实行基药全免费。康复期从启东市级医院回基层医院继续治疗的，办理转诊手续后，在基层医院发生的每次住院符合报销范围医疗费用，无起付线，按100%的比例结报。

启东市级医院（人民医院、中医院）：经双向转诊（或诊断为急危重症）在启东市级医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线400元，起付线以上按80%的比例结报。免缴对象按90%的比例结报。未经双向转诊（或未诊断为急危重症）在启东市级医院治疗的，起付线800元，起付线以上按60%的比例结报。免缴对象按70%的比例结报。

启东市外医院：转诊到启东市外定点医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线800元，起付线以上按70%的比例结报。免缴对象按78%的比例结报。到启东市外一级以上非定点医院和未经转诊到启东市外定点医院治疗的，每次住院符合报销范围医疗费用，起付线1200元，起付线以上按40%的比例结报。免缴对象按50%的比例结报。

每次住院符合报销范围医疗费用不超过起付线的不予结报。如果符合报销范围医疗费用低于医疗总费用55%的，按55%的比例列入报销范围。每人每年累计基金支付最高限额35万元。

七、不纳入医疗保险报销范围的医疗费用：

有下列情形之一的，医疗费用不纳入农村居民医疗保险基金报销范围：

①使用的药品或者诊疗项目未列入农村居民医疗保险药品目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；②按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付的；③应当由第三人负担的；④应当由公共卫生负担的；⑤境外就医的；⑥因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的；⑦因美容、整形等非基本医疗需要的；⑧自购药品费；⑨已由职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及其他社会医疗保险报支的；⑩其他规定不予结报的。

八、大病保险结报标准：

在一个结算年度内，参保对象因病住院发生的符合报销范围的医疗费用，减去农村居民基本医疗保险和民政救助已报支金额为大病保险可报销费用。大病保险可报销费用达到大病保险起付标准以上部分纳入大病保险保障范围按标准予以结报。年度内多次住院的医疗费用累加计算。一个结算年度内大病保险可报销费用，起付线8000元，起付线以上按下列比例结报：本市定点医疗机构大病保险按80%的比例结报，经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按70%的比例结报，打工（探亲）参照转院到启东市外定点医疗机构的标准执行，未经转院到启东市外医院就诊的按35%的比例结报。

农村居民大病保险结报的最高限额每人每年20万元。大病保险与农村居民基本医疗保险同步结算。

参加医疗保险，家家安康幸福。真诚地欢迎您的监督、咨询。联系电话：83117092（待遇享受）、83117091（参保缴费）。

启东市医疗保险基金管理中心

2018年2月8日

2018年农村居民医疗保险须知.pdf