职工基本医疗保险
一、参保范围
本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户及其职工（雇工）都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。
个体劳动者、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户可参加职工基本医疗保险。
二、缴费标准
医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工月平均工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度月平均劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。
三、缴费办法
基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构代征、财政部门代扣代缴。
用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月申报缴纳，年终结算。
灵活就业人员应于每年12月20日前到医保窗口一次性预缴下年度基本医疗保险费。
四、生效时间
用人单位职工：
用人单位职工首次参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。
用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保补缴手续之年的缴费基数及单位和个人合计缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间补计个人医疗账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。于办理续保、补缴手续后继续享受相应医疗保险待遇。
灵活就业人员：
首次参加并缴纳医疗保险费的，自办理参保缴费手续的次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇。
灵活就业人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医疗保险卡，暂停其医疗保险待遇。
灵活就业人员缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应的缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间补计个人医疗账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
中断缴费不满3个月的，于办理续保、补缴手续起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过3个月的，于办理续保、补缴手续的次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇。
退休人员：
一次性补缴不足最低连续缴费年限的新参保退休人员，于办理参保、补缴手续次月起享受相应的医疗保险待遇。
五、缴费年限
参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休并达到退休之年规定的最低连续缴费年限，享受退休人员医疗保险待遇。
在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足最低连续缴费年限的，必须按规定的缴费基数及单位缴费率一次性趸缴不足最低连续缴费年限的医疗保险费。
参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限2017年度为16年(192个月)；2018年起最低连续缴费年限为15年(180个月)。
参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时凭退休证等相关资料到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。
六、关系转移
参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。
参保人员因工作变动调离本市的，须在停止缴费的3个月内持本人医疗保险卡和身份证到医保窗口办理医保关系转移手续，开具《参保凭证》，交至转入地医保经办机构办理医保参保续接手续。原个人医疗账户上的结余资金随同转入新参保地。
外地参保人员调入本市的，须在停止缴费3个月内凭调出地医疗保险经办机构所提供的《参保凭证》和本人身份证等相关材料，到医保窗口办理医保参保续接手续。办理医疗保险参保续接手续后，应连续缴费至退休。退休时，若缴费年限达到我市规定的最低连续缴费年限，且转入本市后的实际缴费年限满5年或在本市累计实际缴费年限满10年的，则可享受我市退休人员基本医疗保险待遇。若缴费年限未达到我市规定的最低连续缴费年限的,则按规定一次性趸缴不足最低连续缴费年限部分的医疗保险费。
医疗保险关系转移续接对象，中断缴费三个月以内且补缴医疗保险费的，原参保地的缴费年限可计算本市连续缴费年限，医疗保险待遇连续享受；中断缴费三个月以上六个月以内且补缴医疗保险费的，原参保地的缴费年限可计算本市连续缴费年限，从办理参保手续次月起六个月后享受本市职工基本医疗保险待遇。
七、个人医疗账户计入办法
未退休人员个人医疗账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；35周岁以上至45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；45周岁以上至退休按缴费基数的4.5％计入。
退休人员按本人上年度实际养老（退休）金的5%计入。按此办法计入个人医疗账户资金全年低于600元及养老（退休）金无法确定的退休人员，计入额保底数为：70周岁（含）以下的600元，70周岁至80周岁（含）的800元，80周岁以上的1000元。
个人医疗账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。
八、个人医疗账户使用范围
个人医疗账户资金用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用、购药费用及乙类药品、诊疗项目的个人自付费用。其中个人医疗账户历年结余资金，还可用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。
可用个人医疗账户历年结余资金支付的范围外药品不包括：《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中单味、复方均不支付和单味使用不予支付费用的中药饮片、药材；各类保健、营养、滋补品等；各类非药品。
可用个人医疗账户历年结余资金支付的范围外诊疗项目不包括：《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》（通人社规〔2012〕23号）规定的丙2、丙3、丙4类诊疗服务项目，如救护车费、陪护费、电视费、电话费、伙食费、文娱活动费及部分特需服务费等。
九、门诊待遇
参加统账结合医疗保险的参保人员，个人医疗账户资金（含历年累计结余资金）用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，享受下列门诊待遇：
（一）普通门诊医疗统筹待遇
参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
（二）门诊慢性病专项待遇
原已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的专项门诊医疗费用及普通门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员70%的比例由统筹基金支付。
已办理慢性病专项门诊登记的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。
（三）特殊病门诊医疗待遇
1、长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
2、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。
3、恶性肿瘤（含白血病）门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。
(1)恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
(2)恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗（指静脉或介入化学治疗）参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。
4、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），实行按病种收付费结算。
5、器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。
上述特殊病患者应当事先提出申请，凭本市具有相应资质的二级以上（含二级）定点医疗机构副主任及以上医师签字确认、并经医疗机构盖章的《启东市职工基本医疗保险特殊病门诊专项治疗申请表》和相关病历资料，到市医保中心窗口办理备案手续，才能享受特殊病门诊医疗费用的报销待遇。
十、住院待遇
参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上的住院医疗费用，按医保结算年度累加计算，职工医疗保险社会医疗统筹基金根据费用段落及入住院医院等级分段分级按比例支付。
统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减20％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。
社会医疗统筹基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分，在一级定点医疗机构在职人员和退休人员（下同）分别支付90%、94%，在二级定点医疗机构分别支付88%、92%，在三级定点医疗机构分别支付86%、90%。2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付94%、98%，在二级定点医疗机构分别支付93%、97%，在三级定点医疗机构分别支付91%、95%。10万元至20万元（含）部分，由大额医疗救助资金支付，在一级定点医疗机构、二级医疗机构支付90%，在三级定点医疗机构支付88%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的分别提高5个百分点。
十一、大病保险待遇
一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，在规定的定点医疗机构发生的费用，按以下标准享受大病保险待遇：
起付标准以上（不含）、0元至5万元（含）的部分，由大病保险资金支付50%；5万元至10万元（含）的部分，由大病保险资金支付60%；10万元至20万元（含）的部分，由大病保险资金支付80%；20万元以上的部分，由大病保险资金支付90%。
十二、转诊备案规定
因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转南通市外三级定点医疗机构（或指定医疗机构）或上级一级专科定点医疗机构就诊的，应经本市经治的二级或专科定点医疗机构（限专科疾病）提出意见，报市医保中心核准后办理转院备案登记手续，备案有效期12个月。
长期居住在本市外6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写长住外地申请表，凭有效的居住证向市医保中心申请办理长期居住外地备案手续。
因病情需要在办理转院、备案登记手续后，在南通市外就医发生的符合医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担10%，其余部分按规定比例结报。未经医保中心核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担，医保基金不予支付。
十三、报销程序
在本市范围内定点医疗机构及南通市范围内A、B级或二级以上定点医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡联网刷卡结算，办理转院、长期居住外地就医备案手续后，在南通市外定点医疗机构就医发生的不能联网刷卡结算的医疗费用先由个人自付，然后凭参保人员社会保障卡及经办人员身份证原件、转院证明或备案表、住院发票原件、用药明细清单、出院小结到医保中心窗口办理报销手续。
参保人员因异地就医等原因发生的个人先行自付的医疗费用，最迟应在次年1月底前办理完结报手续。
十四、医保基金不予支付范围
（一）工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；
（二）交通事故发生的医疗费用；
（三）医疗事故费用；
（四）各类鉴定费用；
（五）自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；
（六）已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；
（七）参保人员在境外发生的医疗费用；
（八）参加各地、各类社会医疗保险已报支部分的医疗费用；
（九）其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。
城镇居民基本医疗保险
一、参保对象
城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的下列人员：
（一）具有汇龙镇城区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地的全体城镇居民；
（二）城区各类学校（含幼儿园，下同）就读的在校学生；
（三）城区范围内的失地农民。
不具有汇龙镇城区户籍的城镇居民，参加新型农村合作医疗。
二、筹资标准
2017年人均筹资标准为850元（含大病保险40元），其中个人缴纳170元（含大病保险20元），财政补助680元（含大病保险50元）。
三、缴费时间
每年11月1日至11月30日为成年居民和不在校的未成年人下一结算年度居民医保登记、缴费期；每年9月1日至9月30日为在校学生下一结算年度居民医保登记、缴费期。
新生儿应在出生6个月内办理参保手续并足额缴纳当年度城镇居民医疗保险费的。出生后至参保前发生的住院医疗费用，参照已参保城镇居民享受相应医疗保险待遇。
户口新迁入的城镇居民应在3个月内办理参保手续并足额缴纳当年度城镇居民医疗保险费。自办理参保手续次月起享受城镇居民医疗保险待遇。
符合参加城镇居民医疗保险条件的原职工医疗保险参保人员，应在办理职工医疗保险停保手续后3个月内到市医保中心办理城镇居民医疗保险参保手续，并足额缴纳当年度城镇居民医疗保险费。自职工医疗保险停保后享受城镇居民医疗保险待遇。
未在上述规定期限内办理参保缴费手续的，视作自动放弃当年度参加城镇居民医疗保险。
四、缴费方式
属于参保范围的居民应当在规定期限内，到户籍所在地的居委会统一办理登记、缴费手续。在校学生由所在学校代收后统一到医保中心办理登记、缴费手续。办理缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证等资料。
五、门诊待遇
（一）普通门诊医疗待遇
参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费，居民医保基金在400元限额内报支50%。
（二）特殊病门诊医疗待遇
1．长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，年累计限额分别为：长期精神病2400元；系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。
2．恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用，年累计在4000元限额内，城镇居民基本医疗保险基金支付60%。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
3．终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。发生的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，年累计在3万元限额内，城镇居民基本医疗保险基金支付60%。
4．器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，年累计在3万元限额内，城镇居民基本医疗保险基金支付60%。
上述特殊病患者应当事先提出申请，凭本市具有相应资质的二级以上（含二级）定点医疗机构副主任及以上医师签字确认、并经医疗机构盖章的《启东市居民基本医疗保险特殊病门诊专项治疗申请表》和相关病历资料，到市医保中心窗口办理备案手续，才能享受特殊病门诊医疗费用的报销待遇。
六、住院待遇
参保居民在定点医疗机构发生的起付标准以上的住院医疗费用，按医保结算年度累加计算，居民医疗保险基金根据费用段落及入住院医院等级分段分级按比例支付。
起付标准按照定点医疗机构的等级设置：三级综合医疗机构1000元（学生儿童500元），三级专科医疗机构800元（学生儿童400元），二级医疗机构750元（学生儿童375元），一级医疗机构500元（学生儿童250元），社区医疗服务站（所）和家庭病床300元（学生儿童200元）。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减20％，最低不低于200元。长期连续住院的，医疗保险基金起付标准每90天计算一次。
居民医保基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构支付77%，在二级定点医疗机构支付75%，在三级定点医疗机构支付73%。10万元至20万元（含）部分，在一级定点医疗机构支付82%，在二级定点医疗机构支付80%，在三级定点医疗机构支付78%。
七、大病保险待遇
参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，因病住院发生的符合基本医疗保险基金支付范围及标准的医疗费用，在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，在一个结算年度内累计个人自付费用（不含起付标准）超过1万元的，由城镇居民大病保险基金分段按比例补偿：自付费用在1万元以上至6万元（含）部分，城镇居民大病保险基金按50％比例进行补偿；6万元以上至11万元（含）部分，城镇居民大病保险基金按60％比例进行补偿；11万元以上至21万元（含）部分，城镇居民大病保险基金按70％比例进行补偿；21万元以上部分，城镇居民大病保险基金按80％比例进行补偿。
八、待遇享受时间和结报截止时间
成年居民和不在校的未成年人的居民医保按自然年度（1月1日至12月31日）结算，在校学生的居民医保按学年度（9月1日至8月31日）结算。
参保人员因异地就医等原因发生的个人先行自付的医疗费用，最迟应在结算期末次月底前办理完结报手续。
九、转诊备案规定
因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转南通市外三级定点医疗机构（或指定医疗机构）或上级一级专科定点医疗机构就诊的，应经本市经治的二级或专科定点医疗机构（限专科疾病）提出意见，报市医保中心核准后办理转院备案登记手续，备案有效期12个月。
长期居住在本市外6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写长住外地申请表，凭有效的居住证向市医保中心申请办理长期居住外地备案手续。
因病情需要在办理转院、备案登记手续后，在南通市外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担10%，其余部分按规定比例结报。未经医保中心核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担，居民医保基金不予支付。
十一、报销程序
在本市范围内就医和办理转院、长期居住外地备案手续的在本市外南通市内医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡联网刷卡结算，在南通市外医疗机构就医发生的不能联网刷卡结算的医疗费用先由个人自付，然后凭参保人员社会保障卡及经办人员身份证原件、转院证明或备案表、住院发票原件、用药明细清单、出院小结到医保中心窗口办理报销手续。
十二、不纳入居民医保基金支付的范围：
（1）工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；
（2）交通事故发生的医疗费用；
（3）医疗事故费用；
（4）各类鉴定费用；
（5）自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；
（6）参保人员在境外发生的医疗费用；
（7）参加各地、各类社会医疗保险已报支部分的医疗费用；
（8）其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。
新型农村合作医疗（2017年）
一、参合对象和筹资标准
凡是启东市居民，除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、异地新型农村合作医疗的居民外，其余居民均可参加户口所在地的新型农村合作医疗。凡是在每年规定筹资时间结束后出生的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿年度内，如其父母双方均参加新型农村合作医疗的，可享受住院医药费补偿，否则不可。凡是在每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其他外出人员，如要求参加新型农村合作医疗的，由其亲属或委托他人在规定筹资时间内代为交纳。
2017年度的筹资标准为人均850元，其中参合者自缴170元，政府补助680元。
二、筹资时间
参合者在规定时间内（一般为上年10月30日至11月30日）到户籍所在地村委会主动缴纳参合资金，逾期作自动放弃，不再办理，年度中间不得参加或退出。
三、门诊医药费补偿标准及结报程序
普通门诊医药费用：符合补偿范围的门诊医药费用，按80%予以补偿，每人每日封顶40元。每人每年累计补偿限额为170元，普通门诊当年累计结余部分结转下年使用。参合者在全市门诊定点医疗机构就诊，进行网络刷卡实时结报。
大额门诊医药费用：参合者全年发生的未结报门诊医药费（市外医院按50%纳入），起付线为2000元，超过起付线的门诊医药费按30%予以补偿，全年累计补偿限额为2500元。由各镇年终统一办理结报。
特殊疾病门诊医药费用：参合者因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医药费，启东市内基层医院按45%予以补偿，启东市级医院按35%予以补偿，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，非转诊到市外医院按15%予以补偿。特殊疾病种类：恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、放疗）、尿毒症（血透、腹透）、重症糖尿病（使用胰岛素）、白血病、结核病（治疗药品）、慢肝（治疗药品）、红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病（使用精神病药品）。
四、住院医药费结报程序及时限
在本市定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所在医院按补偿有关规定给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料交镇乡（园区）财政所（局）初审，由市合管办审核结报。补偿时限：下年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。跨年度的医药费转下年度结报。
五、住院医药费补偿标准
启东市内基层医院：在启东市内基层医院治疗的，每次住院符合补偿范围医药费用，起付线100元，起付线以上按98%补偿（农村建国前老党员按100%补偿），低保户、五保户及农村70周岁以上老人基药全免费。康复期从启东市级医院回基层医院继续治疗的，办理转诊手续后，在基层医院发生的每次住院符合补偿范围医药费用，无起付线，按100%补偿（农村建国前老党员按100%补偿）。
启东市级医院（人民医院、中医院）：经双向转诊（或诊断为急危重症）在启东市级医院治疗的，每次住院符合补偿范围医药费用，起付线400元，起付线以上按80%补偿（农村建国前老党员按95%补偿）。未经双向转诊（或未诊断为急危重症）在启东市级医院治疗的，每次住院符合补偿范围医药费用，起付线800元，起付线以上按55%补偿（农村建国前老党员按70%补偿）。
启东市外医院：转诊到启东市外定点医院治疗的，每次住院符合补偿范围医药费用，起付线600元，起付线以上按65%补偿（农村建国前老党员按77%补偿）。到启东市外一级以上非定点医院和未经转诊到启东市外定点医院治疗的，每次住院符合补偿范围医药费用，起付线1200元，起付线以上按38.5%补偿（农村建国前老党员按49%补偿）。
每次住院符合补偿范围医药费用不超过起付线的不予补偿。每人每年累计最高补偿限额30万元。
六、不符合补偿范围的医疗费用
有下列情形之一的，医疗费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围：
①使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；②按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；③应当由第三人负担医药费用的；④应当由公共卫生负担的；⑤境外就医的；⑥因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；⑦因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；⑧自购药品费；⑨已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险补偿的；⑩其他规定不予补偿的。
七、大病保险标准
在一个年度内，参合人员因病住院发生的符合新农合补偿范围的医药费用，减去新农合和民政救助已补偿金额为大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用超过8000元以上，本市定点医疗机构大病保险按80%补偿，经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按64%补偿，打工（探亲）参照转院到启东市外定点医疗机构的标准执行，未经转院到启东市外医院就诊的按32%补偿。大病保险补偿最高限额每人每年20万元。大病保险补偿与新农合补偿同步结算，其补偿时限同新农合住院医药费用补偿时限一致。
定点医疗机构申请
一、医疗机构申请定点医疗机构协议管理应具备的条件
（一）遵守国家和省市有关法律、法规。
（二）取得有效的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照、社会保险登记证。
（三）二级及以上综合医院、社区卫生服务中心、单位内设卫生所（室）正常开展医疗服务；其它医疗机构在现址正常开展医疗服务至少6个月（执业时间以执业许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天）。
（四）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。
（五）诊疗环境优良、整洁。门诊部建筑面积不少于400平方米；诊所建筑面积不少于180平方米，其中口腔诊所牙椅不少于5张；单位内设卫生所（室）应设置在单位内且建筑面积不少于80平方米；护理院核定床位数不少于100张。
社区卫生服务站应取得社区卫生服务机构合格证，建筑面积不少于180平方米。
（六）诊所注册执业医师（注册执业地点在该单位）至少3名（在职至少2名），注册护士至少3名,药师（士）至少1名。其它医疗机构医护等专业人员的配备应达到国家和省市规定的相应医疗机构设置标准。
（七）生育保险定点医疗机构须同时取得卫计行政部门颁发的母婴保健技术服务执业证或计划生育技术服务机构执业许可证，具备开展计划生育医疗服务的资质。
（八）具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。社区卫生服务中心、门诊部配备药品品种规格600种以上（不含中药饮片，下同）；社区卫生服务站、诊所400种以上；单位内设卫生所（室）100种以上；实际备药率不低于80%。
（九）建立独立、健全、规范的财务会计制度，药品购销存实行电算化系统管理，财务会计管理与药品购销存管理相符。
（十）单位依法参加社会保险，及时办理社会保险登记，员工应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费。社会保险登记证发证时间应在递交申请时的三个月之前。
（十一）社区卫生服务站申请定点，由所在区域的社区卫生服务中心签署意见。
（十二）省、市规定的其他条件。
二、申请须提供材料
具备规定条件，了解和掌握医疗保险政策规定，并且愿意遵守和执行医疗保险政策规定、按规定提供医疗保险服务的医疗机构，可向经办机构提出书面申请纳入协议管理。申请时须提供以下材料：
（一）启东市医疗保险定点医疗机构申请表。
（二）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：
1．医疗机构执业许可证。
2．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。
3．社会保险登记证、社会保险缴费凭证，并附从业人员名单（含身份证号）。
4．卫生专业技术人员职称及注册证书。
5．业务用房的产权证明。非自有房屋的还需提供房屋租赁合同，除护理院外租赁期不少于3年、且剩余有效期不少于2年（自提交申请材料当月起计算）。护理院租赁房屋的，其租赁期不少于10年。
（三）内部管理规章制度目录、科室设置材料。
（四）药品品种清单、已开展的诊疗项目清单。
（五）前6个月的医疗收支情况、财务报表和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）。
（六）申请时还需提供的其他材料：
1．医疗机构设置、核定床位批准文件。
2．社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供）。
3．医疗机构等级证明材料。
4．开展计划生育医疗服务资质的证明材料（申报生育保险定点的医疗机构提供）。
5．医疗仪器设备清单。
6．申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的证明材料。
（七）其他有关材料。
申请材料须真实有效，提供虚假材料的医疗机构，一经核实，三年内不得申请定点。
三、申请时间
经办机构根据基本医疗保险服务需要，按公开、公平、公正的原则开展定点医疗机构申请工作，一般每年10月11日-20日（截止日遇节假日顺延）集中受理，逾期不予受理。
定点零售药店申请
一、零售药店申请医疗保险协议管理应具备的基本条件
（一）遵守国家和省市有关法律、法规。
（二）取得有效的药品经营许可证、营业执照、新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）、社会保险登记证。
（三）申报单位在现址正常经营至少6个月，且药品安全信用等级为B级以上（经营时间以药品经营许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天。下同）。
连锁经营的药品零售企业及公司设立分支机构经营或公司经营的以所属门店为单位单个申请。
（四）药师的配备、管理应符合药品监督等职能部门的要求。每个门店在职从业人员不少于2人（离退休人员除外）。
（五）店堂内外环境良好，有与配售药品服务相适应的硬件设施，营业场所宽敞、明亮、整洁、美观，布局合理。
零售药店实际营业面积不少于80平方米，实际营业面积为同一平面上的连续面积（错层或沉降式的两个平面垂直距离须小于0.5米），不含仓库、办公、生活区面积等，面积计算实行整数法（小数点后四舍五入）。
营业场所应有房屋权属证明；非自有房屋的还须有租赁合同，且租赁期3年以上。经营场所、柜台无承包、出租（借）、转让给其他单位或个人经营、推销等情形。
（六）具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。店堂无摆放经营生活用品、食品等情况，无以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销。
（七）建立健全药品购销存管理制度，必须实行药品购销存电算化管理，账册清楚、账物相符，符合药品监督管理部门的要求。
（八）建立健全规范的财务会计制度并能有效执行，财务会计管理与药品购销存管理相符。
（九）单位依法参加社会保险，及时办理社会保险登记，全员应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费。社会保险登记证发证时间应在递交申请时的三个月之前。
公司化经营的以公司为单位，单体零售药店以店为单位。
（十）规范经营、依法纳税（公司化经营的以公司为单位，单体零售药店以店为单位）。
（十一）省、市人社、市场监管、物价等管理部门规定的其他条件。
二、申请须提供的材料
具备规定条件，了解和掌握医疗保险政策规定，并且愿意遵守和执行医疗保险政策规定、按规定提供医疗保险服务的零售药店，可向经办机构书面申请纳入协议管理。申请时须提供以下材料：
（一）启东市医疗保险定点零售药店申请表。
（二）需同时提供以下材料的正本、副本原件及复印件：
1．药品经营许可证。
2．营业执照。
3．新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）。
4．社会保险登记证。
5．药学专业技术人员的执业资格证书及注册资料。
6．房屋产权证。非自有营业用房还须提供3年以上的房屋租赁协议、且房屋租赁协议剩余有效期不少于2年（自提交申请材料当月起计算）。
（三）药监部门认定的申报单位药品安全信用等级材料。
（四）前一年药品营销收支情况（财务年报）。
（五）纳税凭证。
（六）社会保险缴费凭证，并附从业人员名单（含身份证号）。
（七）药店所处地理位置图及营业场所平面结构示意图。
（八）药店内部各项管理规章制度。
（九）申请前一年未受到人社、市场监管、物价等行政管理部门处理或行政处罚的证明材料。
（十）《企业基本信息表》（市场监管局档案室打印，并盖章确认）
（十一）其他证明及相关材料。
申请材料须真实有效，提供虚假材料的零售药店，一经核实，三年内不再受理申请。
三、受理时间
经办机构根据基本医疗保险配购药服务需要，按公开、公平、公正的原则开展零售药店定点申请工作，一般每年9月1日—10日（截止日遇节假日顺延）集中受理，逾期不予受理。