2024年，在市委、市政府的正确领导下，启东市医疗保障局认真贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神、践行习近平法治思想，全面落实市委市政府依法治市工作要求，压紧压实法治政府建设责任，各项工作取得积极进展，为医保事业高质量发展提供有力的法治保障。
一、主要举措和成效
（一）推进依法高效履职。紧扣高质量发展主题，以《江苏省医疗保障条例》宣贯活动为载体，聚焦关键、紧盯序时、狠抓落实，全面高质量完成各项目标任务。一是提升参保质效。深入推进全民参保计划，优化参保人员结构，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，深化企业开办医保参保登记“一件事”改革，采取精准措施，引导应保尽保、优化结构。2024年，全市基本医保参保人数95.28万人，其中职工医保参保27.11万人，居民医保参保68.17万人，参保率稳定保持在98.8%以上。二是兜住兜牢医疗救助民生底线。继续资助参保14类对象4.36万人，资助金额2474.69万元，做好“一站式”医疗救助工作，让困难人员就医不愁。持续优化长期照护保险服务，2024年全市享受居家待遇人数9100人，享受养老机构服务人数1123人，享受辅具服务人数4840人。三是稳步落实医保改革。持续深化医保支付方式改革，深入推进医共体总额预算下的DRG支付方式改革，建立健全DRG点数法付费制度，实施护理、康复、精神等按床日付费，推进复合式多元医保支付方式改革，完善“结余留用、超支合理分担”机制，充分发挥县域医共体自我管理内生动力。四是持续优化营商环境。2024年进机关、进企业、进社区、进两定机构、进学校宣讲医保知识超百场。深入开展“千人千企”帮扶活动，开展医保上门办理，帮助企业纾困解难，协助本地医药企业产品申请进入国家医保目录，在定点医药机构落地使用。完善行业信用评价机制和修复机制，规范失信约束和失信行为认定，持续优化营商环境。五是优化公共服务。以市政务中心医保窗口为龙头，区镇便民服务中心为主渠道，经办服务点向村（社区）延伸、向医疗机构和医银网点拓展，推进医保服务从“事事进大厅”向“小事不出村”转变。严格落实省市服务事项清单和办事指南，实现市域范围医保业务线下无差别受理、市内通办。深入推动医保服务网上办、掌上办、自助办，深化医保服务平台在亲情账户、家庭共济、异地就医备案、医保关系转移等多场景应用。六是维护医保基金安全。用好智能监管平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，提升医保智能监管质效。精准开展日常监管和专项整治，聚焦重点领域和负面清单，组织医疗机构开展自查自纠。2024年，共查处40家定点医疗机构，追回医保基金664.10万元，扣除违约金104.30万元，自查自纠退回465.22万元，行政罚款2家共0.65万元，解除医保协议4家，公立医疗机构移交纪检部门1家，民营医疗机构移交公安部门1家；共查处55家定点药店，追回医保基金2.09万元，扣除违约金18.87万元，行政罚款1家计0.26万元，暂停医保结算10家，另有9家药店主动申请暂停医保，4家药店主动申请解除医保协议。对157名医保医师予以诚信服务记分，1名医保医师移交卫健部门，对2名参保人做出改变结算方式的行政处罚。
（二）加强依法行政制度建设。一是建立医疗保障基金监管工作部门联席会议制度。强化地方政府属地监管责任，落实部门行业主管责任，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，加大行纪、行刑、行政与司法等衔接力度，形成联合惩戒机制。二是规范行政执法行为。认真贯彻《中华人民共和国行政处罚法》，严格落实行政执法“三项制度”。加强行政执法案卷管理，组织开展行政执法案卷评审工作，提升执法案卷质量。深入推行免罚轻罚清单、行政合规指导清单，让执法既有力度又有温度。三是规范权力运行。建立健全权力清单和责任清单并实行动态管理。认真贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，严格执行《市医保局重大行政决策程序规定》，严格落实政府法律顾问制度，持续做好规范性文件清理工作。
（三）推进依法科学民主决策。全面贯彻党的路线方针政策和决策部署，发挥党的领导核心作用，把党的领导贯彻到重大行政决策全过程，制定《2024年普法依法治理工作要点》，明确法治建设目标、任务，细化责任、时限，全面推进医保部门法治建设。明确重大行政决策合法性审查为必经前置程序，重大决策未经合法性审查或者经审查不合法的，不得提交集体决策讨论。在政策文件、重大执法决定、依申请公开政府信息答复、合同协议等合法性审查以及公平竞争审查过程中，充分发挥政府法律顾问的作用，尊重法律顾问提出的法律意见，邀请专家进行合法性论证。
（四）严格规范公正文明执法。落实行政执法公示制度。落实行政执法的事前、事中、事后公开机制，依法及时向社会公开有关行政执法信息。
落实执法全过程记录制度。行政执法科室通过文字、音像等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动进行记录并归档，实现了行政执法行为的全过程留痕和可追溯管理。落实执法全过程记录制度。贯彻落实省市医保基金监管负面清单，督促定点医疗机构开展自查自纠，落实对照整改。
（五）依法应对重大突发事件。一是着力提高应对突发事件的能力。深入学习习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述，引导干部职工提高思想认识，树立应对突发事件的意识和大局意识，增强应对和处置突发事件的主动性和协调性。二是强化政策宣传，提高医保知识社会知晓度。编印《启东市医疗保障常用政策问答汇编》、在启东医疗保障微信公众号开通“公共服务”“政策解读”“办事指南”专栏等进行广泛宣传、广纳谏言。
（六）依法化解社会矛盾纠纷。提升疏导能力，抓好源头预防，定期开展矛盾摸排，通过提前介入、分类梳理、准确研判、动态跟踪，从源头上预防发现化解信访矛盾。心系困难群众，主动解决问题，及时梳理、分类动态维护咨询政策库，提高12345热线工单一次办结率。积极应对职工门诊统筹制度改革，医保退休待遇制度改革，国家和省级药品耗材集采制度和居民医保征缴标准调整等进程中出现的社会矛盾，对各类舆情做到第一时间介入，依法正面发声，保证社会面平稳。
（七）强化行政权力制约监督。自觉接受人大政协监督。2024年，我局办理与答复市人大代表建议12件、市政协委员提案5件，按时办复率和代表委员满意度均达100%。积极推进政务公开。领导干部认真报告个人有关事项，接受组织监督。严格按照“主动公开、不予公开、依申请公开”要求，主动向社会群众公开举报监督电话及权力清单，拓宽群众监督渠道。
（八）努力打造数字法治政府。一是加快推进医保码全流程应用、医保电子处方流转、医保移动支付和信用支付，全面实施“刷脸支付”工程，推动就医购药从“卡结算”到“码结算”再到“刷脸办”的升级，切实解决“一老一小”医保码应用难题。2024年全市定点医药机构医保业务综合服务终端覆盖率超90%，医保码结算使用率超50%。二是扎实推进医保药品追溯码信息采集应用。依托全省统一医保信息平台，全量归集定点医药机构药品追溯信息，利用大数据技术监测倒卖、串换药品等欺诈骗保行为。三是加强医保信息安全常态化防护，开展医保数据治理，强化安全运维，落实应急响应机制，提高医保信息平台风险防控能力，严守医保网络和数据安全。
二、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责
局党政主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平法治思想和中央全面依法治国、市委全面依法治市工作会议精神，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设摆在全局的重要位置，强化工作保障，加大推进力度，加强重大问题的统筹协调、整体推进和督促落实。主要负责人定期召开法治建设专题会，坚持重大行政决策事前合法性审查和集体讨论决定，明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。严格落实法治政府建设年度报告制度，按要求报告并通过局门户网站公布，将推进法治建设情况纳入综合绩效评估和年终述职内容。
三、存在的不足和原因
2024年启东市医疗保障局法治政府建设工作取得一定成效，但对照市委市政府对法治政府建工作要求，仍存在不少薄弱环节，主要表现在：一是干部职工法治意识还有待进一步提升；二是医保干部法治培训的方式有待进一步拓展和优化；三是普法机制和方式有待进一步创新和完善；四是法治人才队伍建设亟待加强。
四、下一年度推进法治政府建设的主要安排
2025年，启东市医疗保障局将全面贯彻落实党的二十大、二中、三中全会精神和党中央关于全面推进依法治国的部署要求，着力推进医疗保障法治政府建设，增强依法决策能力，提高依法履职水平，加强普法宣传教育，为医疗保障事业高质量发展提供有力的法治保障。一是学习贯彻习近平法治思想，提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力；二是强化行政执法监督，规范行政执法行为，加强执法队伍建设，提升行政执法水平；三是加强医疗保障法治宣传教育，落实“谁执法谁普法”责任制，积极做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》《南通市医疗保障办法》等法律法规的宣传，不断扩大医保法规政策社会知晓度；四是不断深化“放管服”改革，推进政务服务事项“一网通办、一窗通办”，促进医疗保障政务服务便利化，不断优化营商环境。