各镇乡人民政府，各园区管委会，各街道办事处，市各委办局，市各直属单位：

为进一步提高我市职工基本医疗保险参保人员的医疗保障水平，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现对我市职工基本医疗保险政策作如下调整：

一、实施职工医疗保险住院大额医疗费用二次补偿制度

凡参加我市职工医疗保险的人员因病住院发生的符合医保基金支付范围的医疗费用，在享受基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员医疗补助、民政救助待遇后，在一个结算年度内累计自付费用（不含起付标准）超过1万元的，由医疗保险统筹基金进行二次补偿：自付费用在1万元以上至3万元部分，医疗保险统筹基金按50％比例进行补偿，最高补偿额为1万元。

二、提高基本医疗保险统筹基金段落支付比例

统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例结付：起付标准以上至 1万元（含）部分，统筹基金分别按在职职工88%、退休人员92%的比例结付；1万元以上至最高支付限额部分，统筹基金分别按在职职工93%、退休人员97%的比例结付。

三、扩大特殊病病种范围

将血友病、再生障碍性贫血两种疾病列入专项门诊医疗补助特殊病病种范围。血友病、再生障碍性贫血门诊治疗费用，参照住院费用报支办法，由职工医疗保险统筹基金按规定支付，一个结算年度设一个起付线。

四、提高职工医疗保险门诊医疗统筹待遇

（一）参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户当年计入金额用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付600元后，再在规定的限额内，由统筹基金按比例结付。

1.在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普通门（急）诊医疗费用，在原规定的限额内，在职职工按50%比例结付，退休人员按70%比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普通门（急）诊医疗费用，在原规定的限额内分别按在职职工45%、退休人员55%的比例结付。

2.已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用，在原规定的限额内，在职职工按50%比例结付，退休人员按70%比例结付。

（二）参加住院医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付1600元后，再在原规定的限额内，由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费用，在职职工按50%比例结付，退休人员按70%比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，分别按在职职工45%、退休人员55%比例结付。

五、本通知自2013年1月1日起执行。

启东市人民政府办公室

2012年12月15日