2019年5月27日晚10时许，位于启东市合作镇的南通路桥工程有限公司沥青拌合站一燃油罐在清罐过程中发生一起窒息亡人事故，造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，监察委、公安局、交通局、总工会及合作镇政府组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位及合同概况
1、南通路桥工程有限公司（施工方及重油使用方，以下简称南通路桥），统一社会信用代码：913206004675409407；类型：有限责任公司；住所：南通市校西路9号；法定代表人：邢忠锋；注册资本：60008万元整；成立日期：1991年9月16日；营业期限：1991年9月16日至2031年9月15日；经营范围：公路工程施工,桥梁工程施工等。
泰州市瑞瀚油品有限公司（重油供应商，以下简称瑞瀚公司），统一社会信用代码：91321204MA1Q0KGN78，类型：有限责任公司；住所：泰州市姜堰区大伦镇申杨村扬桥组40号；法定代表人：邱友富；注册资本：600万元整；成立日期：2017年7月31日；经营范围：燃料油、润滑油（以上范围不含危险化学品）、内燃机及配件、锅炉及其配件、建筑材料、五金产品销售。
泰州合满浩贸易有限公司（重油经销商，以下简称合满浩公司），统一社会信用代码：91321202MA1XEEPU8G；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：泰州市海陵区莆田路1号8楼803-038；法定代表人：沈凤霞；注册资本：500万元整；成立日期：2018年11月6日；经营范围：柴油；燃料油、重油及其他化工原料和产品等。
2019年3月南通路桥和合满浩公司签订购买重油的购销合同，南通路桥项目部以3079.65元每吨（不含税）的价格向合满浩公司购买重油。合满浩公司和瑞瀚公司于2019年4月29日签订了重油买卖合同，合满浩公司以3350元每吨（含税）的价格向瑞瀚公司购买重油，合同中约定的交货地点是南通路桥项目部启东分部沥青拌合站。
二、事故发生经过和事故救援情况
南通路桥使用了瑞瀚公司提供的重油后，多次发生油罐下方管道口被油渣堵塞影响施工的情况，南通路桥沥青拌合站多次要求瑞瀚公司解决。2019年5月27日下午4时许，瑞瀚公司法定代表人邱友富带着韩云海、缪元汉、缪兰英三人来到南通路桥项目部沥青拌合站，开始清理重油罐，他们先将罐体下方的管道口打开，用小耙子将管道口附近的油渣掏出来，但无法将罐体内油渣全部清除。晚上8时许，韩云海只戴了一顶矿灯和一个医用口罩进入罐体内部，将罐内油渣推到管道口附近，方便外面的缪兰英掏出。在这过程中，韩云海下罐工作一段时候后出来换气，然后继续下罐工作，在第三次进入罐体后，缪兰英发现韩云海很长时间没有出来，就通知缪元汉爬到罐顶往下看，发现矿灯已经熄灭，缪元汉进入罐体内部，看见韩云海倒在罐内，急忙通知邱友富报警，后在沥青拌合站工人和接警后赶来的消防队员帮助下，将韩云海从罐体内救出，送至启东市第二人民医院抢救，因抢救无效于当日死亡。
三、调查取证情况
1、南通路桥和合满浩公司签订的《购销合同》以及合满浩公司和瑞瀚公司签订的《重油买卖合同》均未明确罐体堵塞由谁负责清理，但是在三家公司相关负责人的询问笔录中均表示谁负责供油谁负责清理。
2、瑞瀚公司邱友富笔录材料显示，邱友富接到南通路桥项目部电话之后，先咨询了具备相应资质的专业队伍，但是因为价格太大而放弃，后以4500元的价格请之前合作过的自然人韩云海清理油罐。韩云海作为自然人，并不具备有限空间作业相关资质和安全生产条件，双方也未签订安全生产管理协议。
3、涉事油罐是拌合站内一组7个沥青燃油罐中的一个，这一组油罐东西向横放，南北并排放置在沥青拌合站场地西侧，发生事故的油罐位于从北往南数第二只。事故发生之后第二天，事故调查组对涉事油罐进行了检测，该罐为圆筒型油罐，长度10.7米，直径2.6米，内部容积50立方米，整个油罐只有顶部有一个43厘米×45厘米的矩形人孔，属于有限空间。检测人员用气体检测仪器对该罐内部进行检测，该罐内部的氧气浓度只有2.5%（正常值为23%）。
4、依据《江苏省安全生产条例》第二十四条第一款的要求，生产经营单位在进行有限空间作业等危险作业时应当要履行“配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督”等各项安全管理职责。依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安监总局令第59号）第十二条之规定，有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
5、经查，邱友富带着韩云海三人进入南通路桥项目部沥青拌合站之前，曾经打过拌合站负责人姚乐意的电话，姚乐意口头上要求邱友富注意安全，但是没有向项目部报告，也没有安排人在现场协调管理。邱友富在将韩云海三人带到油罐处后，自己坐在汽车里休息，没有在现场指挥管理，而韩云海在进入罐体前，没有通风也没有检测。由启东市第二人民医院出具的韩云海死亡证明中，死亡原因为缺氧窒息。
四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失
本起事故造成韩云海1人死亡，直接经济损失70余万元人民币。
韩云海：男，汉族，地址：江苏省姜堰市大伦镇桥东村唐北组 ，身份证号码：3210**************。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
韩云海在未通风、未检测的情况下，进入氧气浓度明显低于正常值的油罐内进行有限空间作业。
（二）间接原因
1、瑞瀚公司将有限空间作业发包给不具备国家规定资质或者安全生产条件的自然人，未明确各自的安全生产职责，也未履行有限空间等危险作业相关安全管理职责。
2、南通路桥项目部对作业区域事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对责任者的处理意见
（一）相关责任人
1、邱友富：瑞瀚公司法定代表人，将有限空间作业发包给无资质不具备安全生产条件的自然人，对有限空间作业现场管理不到位，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：建议由公安机关依据相关法律法规给予其相应的处理。
姚乐意：南通路桥项目部沥青拌合站负责人，未将邱友富等人进场清罐的情况及时报告项目部，也未安排人员进行现场监护。
处理建议：建议由南通路桥项目部依据公司内部制度对其作出相应的处理，处理结果书面报事故调查组。
王善来：南通路桥项目部常务副经理，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。
处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规对其作出行政处罚。
（二）相关单位
1、瑞瀚公司：将有限空间作业发包给不具备国家规定资质或者安全生产条件的自然人，未明确各自的安全生产职责，也未履行有限空间等危险作业相关安全管理职责，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
2、南通路桥：对作业区域事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
一、南通路桥要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要建立健全公司有限空间作业相关安全生产规章制度和操作规程，对员工进行有限空间作业相关安全教育培训。二是要对公司有限空间进行辨识并建立相关台账资料并及时更新。三是要加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故的再次发生。
二、市交通局、合作镇政府要吸取本起事故的教训，切实履行行业和属地监管职责，督促检查所属行业和辖区企业做好安全生产工作。