2017年8月22日上午9时40分许，位于启东市吕四港镇南工业园区的华人机电南通有限公司办公楼装修施工作业现场发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，公安局、监察局、总工会及吕四港镇政府组成的事故调查组，并邀请启东市人民检察院参加事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况

华人机电南通有限公司（以下简称华人机电），统一社会信用代码：91320681693396967A；类型：有限责任公司；住所：启东市吕四港镇南工业园区；法定代表人：杨晓菊；注册资本：288万元整；成立日期：2009年8月28日；营业期限：2009年8月28日至2019年8月27日；经营范围：电动工具、风动工具及零配件制造、销售，自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年8月22日上午，装修工人施惠兴、韩庙祥、顾水兵、马二郎和周宝成在装修包工头王卫根的安排下，到华人机电办公楼装修施工现场进行装修作业，上午9点30分许，在二楼作业的瓦工顾水兵让小工周宝成去拿点水泥砂浆，韩庙祥在办公楼西面的水泥黄沙堆场帮周宝成将水泥砂浆装在一个桶内并将吊钩绑好，正在三楼作业的施惠兴操作小型吊机将水泥砂浆吊到二楼，周宝成则到二楼接水泥砂浆，周宝成一只手抓着吊机绳子，另外一只手去抓砂浆桶，由于二楼西侧没有墙壁，也没有临边防护，周宝成从二楼摔到地面。事故发生之后周宝成被立即送往启东市第二人民医院进行抢救，因抢救无效于当日死亡。

三、调查取证情况

1、华人机电和包工头王卫根签订了《华人机电南通有限公司办公楼装修施工合同》，合同签订的时间是2017年8月3日；合同内容：办公楼内外墙面翻新、地砖等（以下简称装修工程）；工程价款:包工包料总计35万元整；工程工期：100天；合同条款第六条要求施工过程中施工安全及责任均由王卫根自行负责，发生任何意外施工事故均与华人机电无关，该条款和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的相关要求相悖。（《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所、发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。）

2、华人机电总经理周锦华、施工作业现场管理人员朱玉和、包工头王卫根的笔录材料显示，装修工程自合同签订后两三天开始进场作业；王卫根承包装修工程之后安排马二郎负责施工，自己则负责其他装修工程，事故发生当天，王卫根在其他地方进行装修作业，不在办公楼装修作业现场；周锦华安排不具备安全管理执业资质和相关业务水平的朱玉和对装修工程施工现场进行管理；施工现场从开工到发生事故均没有采取任何临边防护措施，朱玉和虽然口头上向施工现场管理人员马二郎提出加设临边防护的要求，但是对于该事故隐患的整改并没有落实到位。

3、华人机电安全员江洪兴、施工现场负责人马二郎的笔录材料以及华人机电提供的台账资料显示，江洪兴在装修工程开工之后，要求马二郎一人参加过一次华人机电管理层的安全生产教育培训例会，培训的内容并不包括装修工程施工现场安全生产的相关内容，江洪兴要求马二郎会后对其他施工工人进行培训，但是对于马二郎是否对其他工人进行了培训，江洪兴并没有跟进，也没有制作相关的教育培训记录。

4、事故调查人员在事故现场拍摄的照片显示，装修工程没有采取任何临边防护措施。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失60余万元人民币。

周宝成：男，汉族，1949年8月23日出生，住址：吕四港镇洋章村十一组51号，身份证号码：3206**************，死亡。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

装修工程临边无任何防护措施，作业场所环境不良，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、华人机电安排并不具备安全管理执业资质和相关业务水平的人员进行装修工程施工现场的安全管理，对发现的事故隐患没有落实整改到位；华人机电没有在装修工程施工人员进场作业之前对其进行安全生产教育和培训；华人机电总经理周锦华督促、检查本单位的安全生产工作不到位、未及时消除生产安全事故隐患。

2、装修工程承包人王卫根对装修作业现场管理不到位，督促检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）责任人

1、王卫根：装修工程负责人，对装修作业现场管理不到位，督促检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

处理建议：由公安机关依据相关法律法规的规定追究其责任。

2、周锦华：华人机电总经理，安排不具备安全管理执业资质和相关业务水平的朱玉和对装修工程作业现场进行管理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位、未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

3、江洪兴：华人机电安全员，未在装修工程工人进场作业前对其进行安全生产教育和培训，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：暂停或者撤销其安全管理人员执业资质；由华人机电依据公司内部制度对其作出相应的处理，处理结果报事故调查组。

4、朱玉和：华人机电装修工程现场管理人员，不具备安全管理执业资质和相关业务水平，对发现的事故隐患没有落实整改，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由华人机电依据公司内部制度对其作出相应的处理，处理结果报事故调查组。

（二）责任单位

华人机电：安排并不具备安全管理执业资质和相关业务水平的人员进行装修工程施工现场的安全管理，对发现的事故隐患没有整改到位；没有在装修工程施工人员进场作业之前对其进行安全生产教育和培训，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其经济处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）华人机电要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要高度重视本单位安全生产工作，切实提高本单位安全生产主体责任意识；二是要强化安全教育和培训，增强从业人员的安全生产工作责任心，提高从业人员安全意识；三是加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。