2017年8月21日下午4时40分许，位于启东市惠萍镇工业园区的启东市南方润滑液压设备有限公司车间五钢结构防火涂料施工作业现场发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，公安局、监察局、总工会及惠萍镇组成的事故调查组，并邀请启东市人民检察院参加事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）启东市南方润滑液压设备有限公司（以下简称南方润滑），统一社会信用代码：91320681138831034Y；类型：有限责任公司；住所：启东市惠萍镇工业园区；法定代表人：张超；注册资本：6000万元整；成立日期：1994年2月21日；营业期限：1987年3月21日至2033年12月23日；经营范围：液压件、润滑液压设备、阀门制造、加工、销售，机电设备安装、化工石油设备管道安装施工、防腐保温工程服务，代理钢材进出口业务，经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。
（二）上海淳安消防技术有限公司（以下简称淳安公司），统一社会信用代码：913101127405802664；类型：有限责任公司；营业场所：上海市闵行区碧秀路84号；负责人：孙建中；注册资本：1000万元整；成立日期：2002年7月3日；营业期限：2002年7月3日至2022年7月2日；经营范围：消防设备维修、保养、检测及施工。消防器材及设备、化工原料及产品、油漆、涂料、稀释剂的销售，防火涂料的销售及施工，消防“四技”服务；安全生产许可证编号：沪JZ安许证字【2017】016746，许可范围：建筑施工。有效期：2017年3月20日至2020年3月20日；建筑业企业资质证书编号：D231552303，资质类别及等级：消防设施工程专业承包二级，有效期至2021年6月28日。
二、事故工程概况
南方润滑和江苏启安建设集团有限公司于2017年3月25日签订了《启东市南方润滑液压设备有限公司车间五施工合同》，合同中明确钢结构的防火涂料由建设方自理。南方润滑和淳安公司于2017年8月17日签订了《建设工程专业分包合同》，工程名称：启东市南方润滑液压设备车间五钢结构防火涂料（以下简称涂料工程），施工时间自2017年8月8日开始，到2017年9月8日竣工，工程总价30.8万元。
淳安公司法定代表人孙建中向自然人王辉出借了淳安公司的《营业执照》、《安全生产许可证》、《建筑业企业资质证书》的复印件，并在王辉提供的《建设工程专业分包合同》上加盖了淳安公司的合同专用章，但是没有收取任何费用，后王辉安排王涛带班，带领杨小波等人参与涂料工程的施工。
三、事故发生经过和事故救援情况
2017年8月21日工人杨小波、杨小洪、杨乾林、潭显冬、梁华强、王乃兴在王涛的安排下在启东市南方润滑液压设备有限公司车间五内进行防火涂料施工，杨乾林、梁华强2人刷大梁，潭显冬、杨小洪、杨小波、王乃兴和王涛5人刷柱子，由于工人工作积极，当天安排的工作上午就已经完成，下午2点左右，工人杨小波和王乃兴自己开始对车间五北侧离地高度14米的行车大梁进行消防涂料作业，下午4时40分许，作业快结束时，现场工人听到杨小波的喊声，扭头看到杨小波摔在车间五行车大梁下方的地面上。事故发生之后杨小波被立即送往启东市人民医院进行抢救，因抢救无效于当日死亡。
三、调查取证情况
1、南方润滑和淳安公司签订的《建设工程专业分包合同》中双方均未明确施工代表；合同附件一《建设工程安全、环保管理协议》中对各自的安全生产管理职责作了明确的分工，要求合同双方均对工程的安全生产负责，但是均未明确双方负责安全工作的人员。
2、南方润滑总经理张荣、分管安全副总黄建涛、基建室负责人杨维生、安全员杨周及涂料工程实际负责人王辉的笔录材料显示，在涂料工程施工期间，南方润滑没有委托监理公司对施工现场进行管理，也没有派安全管理人员对施工现场进行管理，没有协助施工方开展事故隐患排查治理；没有对施工方工人进行安全生产进场教育；没有就涂料工程进行技术交底。
3、涂料工程实际负责人王辉和淳安公司法定代表人孙建中的笔录材料显示，从涂料工程开工至事故发生，淳安公司没有派人对涂料工程施工现场进行过管理。
4、涂料工程实际负责人王辉和施工工人王涛、潭显冬、王乃兴的笔录材料显示，涂料工程的施工人员均未持有高处作业特种作业操作证，但是都佩戴了安全带和安全帽；王辉本人不具备任何执业资质，也没有给涂料工程配备项目经理和安全员，事故发生时王辉不在施工作业现场；王辉在涂料工程开工之前曾对施工工人进行过安全生产教育培训，并向事故调查组提交了培训书面材料，但是这些材料中没有死者杨小波的培训记录。
5、事故调查组在事故现场拍摄的照片和现场工人的笔录材料显示杨小波在作业时佩戴了安全带和安全帽，杨小波佩戴的安全带没有损坏，可以排除保险带断裂损坏导致高处坠落的可能；杨小波所戴安全带的安全绳长度约2米，因此杨小波在作业时没有将安全绳连接在任何固定构造物上；根据现场工人和王辉的笔录，王辉口头上禁止工人在行车大梁上进行涂料作业，为此专门租了直臂式高空车进行涂料施工，但是杨小波仍然擅自爬到行车大梁上进行涂料作业，结果导致事故发生。
四、事故造成的人员伤亡和经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失100余万元人民币。
杨小波：男，土家族，1972年4月21日出生，住址：贵州省印江土家族苗族自治县天堂镇坳沟村水竹元组，身份证号码：5222**************，死亡。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人杨小波高处作业时未正确使用安全带，违反涂料工程负责人王辉的口头指令，违章操作。是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、涂料工程实际负责人王辉不具备涂料工程相关执业资质；使用无特种作业操作证的工人进行高处作业；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；督促、检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
2、淳安公司允许无执业资质的自然人王辉使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程；淳安公司未派人对施工作业现场进行管理，也没有和王辉签订安全协议明确双方安全生产管理职责，施工作业现场管理缺失。
3、南方润滑未委托监理公司进行施工现场管理；未对涂料工程施工现场进行安全管理，未协助施工方开展事故隐患排查治理；未对施工方工人进行安全生产进场教育；未就涂料工程进行技术交底，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。
（三）事故性质
事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对责任者的处理意见
（一）责任人
1、杨小波：涂料工程施工作业人员，安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证擅自进行高处作业，高处作业时未正确使用安全带，违反涂料工程负责人王辉的口头指令，违章操作，对本起事故的发生负直接责任。
处理建议：鉴于杨小波已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。
2、王辉：涂料工程实际负责人，不具备消防涂料施工相关执业资质；使用无特种作业操作证的工人进行高处作业；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位；督促、检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。
处理建议：由公安机关依据相关法律法规的规定追究其责任。
3、孙建中：淳安公司法定代表人，擅自允许不具备涂料工程施工资质的自然人王辉使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽涂料工程，涂料工程施工过程中未派人对施工现场进行管理，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：建议由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其经济处罚。
4、张荣：南方润滑总经理，未对涂料工程的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查；督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
（二）责任单位
1、淳安公司：允许无执业资质的自然人王辉使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程；未派人对施工作业现场进行管理，也没有和王辉签订安全协议明确双方安全生产管理职责，施工作业现场管理缺失，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其经济处罚；建议上海市闵行区相关部门对其资质作出相应处理。
2、南方润滑：未委托监理公司进行施工现场管理；未对涂料工程施工现场进行安全管理，未协助施工方开展事故隐患排查治理；未对施工方工人进行安全生产进场教育；未就涂料工程进行技术交底，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其经济处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）淳安公司要深刻吸取事故的教训，加强安全管理。一是坚决禁止以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的违法行为。二是要高度重视本单位安全生产工作，切实提高本单位安全生产主体责任意识。三是加强对施工作业现场的管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。
（二）南方润滑要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要高度重视本单位安全生产工作，切实提高本单位安全生产主体责任意识；二是要强化安全教育和培训，增强从业人员的安全生产工作责任心，提高从业人员安全意识；三是杜绝将工程肢解分包的行为；四是加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。