2019年8月6日下午6时许，位于启东市吕四港镇的南通东金机电有限公司在进行厂房墙面喷漆作业时发生一起高处坠落事故，导致1人受伤并于8月22日死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，伤者在发生事故后30日内死亡的属于生产安全事故，因此启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，监察委、公安局、总工会及吕四港镇人民政府组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及合同概况

南通东金机电有限公司（以下简称东金机电），统一社会信用代码：91320681573765772W；类型：有限责任公司；住所：启东市天汾电动工具产业园双飞路168号；法定代表人：徐利军；注册资本：50万元整；成立日期：2011年4月26日；营业期限：2011年4月26日至2031年4月25日；经营范围：电动工具及配件制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。东金机电实际经营地址为：启东市吕四港镇天汾镇村民康路。

江苏卡洛琳新型材料科技有限公司（以下简称卡洛琳公司），统一社会信用代码：91320681MA1MC1JN6C；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：启东市东海镇工业园区88号；法定代表人：王鹏；注册资本：1000万元整；成立日期：2015年12月3日；成立时名称为：江苏卡洛琳涂料科技有限公司；经营范围：新材料技术推广服务，水性涂料研发、生产、销售，建筑装潢材料、机械设备、电气设备、五金产品、保温材料销售，建筑装饰装修工程施工，室内装饰设计服务，工程技术咨询服务，自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。卡洛琳公司于2019年5月29日变更了营业执照，更名为江苏卡洛琳新型材料科技有限公司。

2019年7月27日东金机电法定代表人徐利军委托其父亲徐金昌，和安徽籍自然人王晓龙签订了一份合同，以55元每平方米的价格将东金机电厂房外墙装饰工程发包给王晓龙，合同中甲方代表为徐金昌，乙方代表为王晓龙，该合同乙方处加盖了“江苏卡洛琳涂料科技有限公司家装合同专用章”。王晓龙后将该工程的人工以口头形式每平方米22元的价格发包给了自然人茹志高。

二、事故发生经过和事故救援情况

事故发生的位置在东金机电的厂房（东西走向，长29.6米，宽19.7米，高6.5米）与其西侧6米处住宅楼之间搭设的用于遮风挡雨的钢结构彩钢棚顶，彩钢棚东西长6米，宽8.3米，高4米。2019年8月6日下午，茹志高、茹志军、水玉海、苏亚伟四人均在彩钢棚顶上进行厂房装饰作业，茹志高、茹志军、水玉海在彩钢棚顶上已经搭设好的移动脚手架上铲除墙面原有墙皮。苏亚伟准备到地面上和腻子，在彩钢房顶行走过程中，踩在透光板上，透光板断裂导致苏亚伟从4米高的彩钢棚顶坠落至地面，后被送到启东市第二人民医院救治，当天转院至南通市第一人民医院。8月22日医院发出病危通知书，应苏亚伟家属的要求，医院当天中午12点05分安排救护车送苏亚伟回河南老家，8月29日下午死者家属委托律师电话告知启东市应急局苏亚伟于8月22日在回家途中死亡的消息。

三、调查取证情况

1、东金机电法定代表人徐利军及徐金昌的笔录材料显示，该企业去年年底已经停产，今年年初厂房内设备已经全部清理。东金机电为了把厂房出租，准备将厂房外墙重新喷漆，经熟人潘锦涛牵线联系到安徽籍自然人王晓龙。由于徐利军本人在外地工作，今年7月委托父亲徐金昌和王晓龙签订了厂房外墙装饰合同。

2、王晓龙的笔录材料显示，2017年5月至2018年4月间王晓龙曾作为业务员给卡洛琳涂公司介绍业务并从中提成，期间一名杨姓包工头为他提供了盖有“江苏卡洛琳涂料科技有限公司家装合同专用章”的空白合同，并希望王晓龙接到家装工程之后直接给他做，不要通过卡洛琳公司，但是没过多久杨姓包工头就失去联系，所以这些合同一直没有使用。王晓龙作为自然人接到东金机电厂房装饰业务后，就用上述空白合同与徐金昌签订了协议。王晓龙无法向事故调查组提供杨姓包工头的任何身份信息，所以以上情况无法得到其他证据证实。

3、卡洛琳公司法定代表人王根强以及王晓龙的笔录材料以及相关证据显示，卡洛琳公司在更名前后，均未使用过“江苏卡洛琳涂料科技有限公司家装合同专用章”；事故调查人员查阅了由卡洛琳公司提供的2017年至今的家装合同，未发现卡洛琳公司使用过“江苏卡洛琳涂料科技有限公司家装合同专用章”。

4、东金机电在与王晓龙签订合同时，没有要求王晓龙提供卡洛琳公司的营业执照；东金机电和王晓龙签订的合同中并未明确各自的安全生产管理职责，双方也未签订专门的安全生产管理协议明确各自的安全生产管理职责；苏亚伟等人在进行厂房外墙装饰作业过程中，徐金昌及其家属曾经口头提出过注意安全的要求。王晓龙将东金机电厂房外墙装饰工程的人工部分以口头的形式包给了自然人茹志高，自己负责材料的购买及脚手架的租赁。王晓龙在茹志高等人进行东金机电厂房外墙装饰作业期间未履行《江苏省安全生产条例》第二十七条中要求的高处作业相关安全管理职责。

5、现场作业人员茹志高、茹志军、水玉海的相关笔录显示，茹志高作为自然人，组织苏亚伟等三人在东金机电进行外墙装饰作业，由于工程量较小，茹志高口头与王晓龙约定以22元每平方的价格承包劳务，所得款项由四人均分；在装饰作业过程中，没有任何人在现场进行管理；他们四人也均不持有高处作业相关资质；王晓龙也没有向他们提供劳动防护用品。

四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失

本起事故造成苏亚伟1人死亡，由于死者家属就赔偿问题已向法院提起诉讼，赔偿善后需要等待法院判决，所以直接经济损失尚待确定。

苏亚伟：男，汉族，地址：河南省平舆县，身份证号码：412827********801X。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

苏亚伟不具备高处作业相关资质，在安全防护不到位的情况下进行高处作业，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、王晓龙作为东金机电外墙装饰施工实际承包人和施工负责人，未履行《江苏省安全生产条例》中对高处作业的安全管理职责，导致本起事故的发生。

2、东金机电未与王晓龙明确各自的安全生产管理职责，也未定期进行安全检查，对厂房外墙装饰施工的统一协调和管理不到位，对本起事故的发生负有责任。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、苏亚伟：不具备高处作业相关资质，在安全防护不到位的情况下进行高处作业，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：鉴于苏亚伟已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。

2、徐利军：东金机电法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致本起事故的发生。

处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规对其作出行政处罚。

3、对其他涉嫌犯罪的人员由市公安局依据相关法律法规立案查处。

（二）相关单位

东金机电：未与王晓龙明确各自的安全生产管理职责，对厂房外墙装饰施工的统一协调和管理不到位；也未定期进行安全检查，导致厂房外墙装饰施工现场管理缺失，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

东金机电要深刻吸取事故教训，加强安全管理。将生产经营项目发包给其他单位的，要明确各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查。防止类似事故的再次发生。