2025年5月19日中午12时30分许，启东市胤廷车辆修理服务部在启东市汇龙镇亚光村21组219号场地内进行车辆修理过程中发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失86万余元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，市政府成立了由应急管理局牵头，公安局、交通运输局、总工会、汇龙镇人民政府等部门和单位组成的启东市胤廷车辆修理服务部“5·19”一般车辆伤害事故调查组开展事故调查；邀请市纪委监委参加事故调查，同时聘请3名专家组成专家组参与调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改措施建议。
经调查认定，启东市胤廷车辆修理服务部“5·19”一般车辆伤害事故是一起因未及时发现并消除事故隐患造成造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
1.启东市胤廷车辆修理服务部（个体工商户，以下简称胤廷维修部）营业执照内容如下，统一社会信用代码：92320681MA1W5E4Q16；经营者：陈刚；经营场所：汇龙镇台角村台角2路1号；注册日期：2009年5月6日；经营范围：一般项目：机动车修理和维护（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。经营者陈刚于2023年5月份将位于台角村台角2路1号店铺内所有设备材料以5万元的价格转让给了慕敬，慕敬为该店铺的实际经营者。
2.陆尹松，名下有一本名称为启东威孚汽车修理部的个体工商户营业执照，经营场所是汇龙镇紫薇中路319号2号门面。陆尹松于2021年12月20日租下亚光村21组219号的房屋及场地用于向社会车辆提供维修服务，没有将原营业执照经营地址进行变更或者重新申领营业执照，也未向市交通局进行机动车维修经营备案登记。
（二）涉事车辆情况
涉事车辆为江苏英田集团有限公司生产的蓝色自卸低速货车，品牌和型号：英田YT4020PD，车牌号：苏JU8070，所有人：陈卫红；车辆识别代号：L47DDCPD8GB000997，发动机号码：B0126126，车辆检验有效期至2025年11月。
二、事故发生经过和救援情况
2025年5月19日上午9时30分许，陈卫红驾驶苏JU8070车辆停在亚光村21组219号场地，由陆尹松雇佣的维修工王宾为其更换车辆的汽油泵。期间陈卫红询问陆尹松能否更换车辆尾灯，陆尹松以没有维修电工及配件为由拒绝。在陈卫红的要求下，陆尹松帮忙联系了慕敬，慕敬答应为其更换尾灯。中午11时16分许，慕敬安排的学徒工肖诺涵（14周岁）、张奥翔（16周岁）来到亚光村21组219号场地开始更换尾灯。12时30分许，肖诺涵来到驾驶室附近，将上半身探入驾驶室启动了车辆，车辆启动后向后行驶，将正在车辆尾部的张奥翔撞倒。
事故发生之后，陈卫红、王宾拨打了110和120，救护车赶到现场后，对张奥翔进行了抢救，并将张奥翔送至启东市人民医院进行救治。当日，张奥翔经救治无效死亡。
三、事故现场勘验、鉴定和调查情况
（一）事故现场勘验情况
亚光村21组219号位于通海大道以北，通海大道与公园北路交界处往东50米处。
勘验时，苏JU8070车停于亚光村21组219号房南侧的户外地面上，地面基本水平。车辆前档玻璃贴有年检标志，车辆尾部新尾灯已被安装，车体下方有被压坏的原尾灯。驾驶室内，车辆变速杆处于后退档，手制动阀没有拉起。
（二）相关鉴定情况
启东市公安局对死者张奥翔进行了尸表检验，结合张奥翔在启东市人民医院的住院病历和南通市公安局物证鉴定所的检验报告，出具了启公物鉴（病理）字[2025]106号鉴定书，鉴定书中鉴定意见如下：张奥翔系遭车辆挤压致胸腹腔脏器损伤，致创伤性、失血性休克死亡。
（三）专家分析意见节选
事发时该车变速杆处于后退挡位置，制动阀没有拉起，处于失效状态。
专家在现场对该车进行了2次试验。①试验一：在没有制动气压状态下（即相当于拉起断气式手制动阀），变速器挂后退档，离合器踏板处于自然状态（即未踩下离合器），打开电源总开关，把点火钥匙旋转至启动档（Start档），发动机基本不转，但车辆有前后耸动的现象，说明起动机接通电源后起动机产生的驱动力小于发动机运转阻力＋车辆行驶阻力＋车辆手制动产生的阻力，所以车辆不会倒车行驶、发动机不会转动。②试验二：当车辆制动气压达到额定值，松开断气式手制动阀（即解除手制动），变速器挂后退档，离合器踏板处于自然状态（即未踩下离合器），打开电源总开关，点火钥匙旋转至启动档（Start档），起动机就立即快速运转，起动机产生的驱动力驱动发动机快速运转和车辆向后倒车。
结合以上实验及相关人员描述分析该车“自动倒车行驶”的原因：①车辆后尾灯总成由转向灯、制动灯、倒车灯组成，这些灯是所有车辆必装的安全部件，不是车辆装饰部件，因此维修电工更换好后尾灯总成后必须逐一检查这些灯的工作状况是否正常。②根据事故现场勘查以及现场人员的描述，分析车辆“自动倒车”的原因是：维修人员更换好车辆后尾灯总成后，开始检查各灯能否正常工作；当发现灯不亮时，为了排查原因，选择启动车辆，在启动车辆前，没有查看档位位置和手刹状态。当时车辆的实际状态是：点火钥匙已经处于ON档（即处于接通状态）、变速器处于后退档位置、离合器处于结合状态、手制动阀没有拉起；此时旋转点火钥匙，点火钥匙状态从“ON”档变为启动档（Start档），这时起动机立即快速运转，瞬间产生冲击性驱动力。起动机快速运转产生的冲击性驱动力，除部分用于克服发动机曲轴旋转阻力外，其余通过发动机飞轮、离合器、变速器、传动轴传输到驱动轮，当这部分驱动力通过变速器增扭后大于车辆起步阻力，车辆就开始倒车行驶。由于该车柴油发动机启动性能良好，所以当发动机曲轴在起动机驱动下，曲轴旋转转速达到发动机最低起动转速时，发动机就会起动着机。发动机起动着机后，发动机开始提供动力驱动车辆倒车行驶，进一步提高车辆倒车速度，所以车辆会以较高速度倒车行驶。
（四）相关调查情况
1.根据肖诺涵、慕敬、陈卫红、陆尹松雇佣的修理工王宾的询问笔录以及监控视频显示：①5月19日上午10时30分许，慕敬安排肖诺涵、张奥翔2人去亚光村21组219号进行车辆尾灯的更换，自己则留在店面里进行其他维修作业。肖、张2人骑两轮电动车于11时16分来到事发现场开始进行尾灯的更换作业。在将尾灯安装之后，2人开始逐一测试尾灯上各灯能否点亮，测试的顺序是转向灯、倒车灯，最后测试刹车灯。由于该车之前已经进行汽油泵的更换作业，事先已经处于挂空挡、通电的状态，因此2人测试转向灯只需要拨动转向开关，测试倒车灯只需要将挡位挂入后退档，测试刹车灯的时候只需要按压刹车踏板。肖、张2人先后将转向灯、倒车灯测试之后，发现刹车灯不亮，排查后仍然发现不了原因。张奥翔便让肖诺涵去发动车辆试试在启动状态下能否点亮刹车灯，自己则站在车尾负责观察。肖诺涵上半身探入驾驶室，在没有观察档位以及手制动阀状态的前提下，拧动了钥匙，随后事故发生。事发时仅有肖、张2名未成年人在场。②在测试倒车灯是否正常点亮时，肖诺涵位于车尾，因此并不清楚到底是驾驶员还是张奥翔挂的后退档；而陈卫红则直接否认是自己挂的后退档。同时，王宾、肖诺涵、陈卫红均否认曾经松开手制动阀。由于现场监控视频记录不完全，车辆内部也没有行车记录仪等音视频记录设备，因此无法确认挂后退档以及松手制动阀的人员是谁。
2.根据陆尹松、慕敬、陈刚、陈卫红的询问笔录以及陆尹松提供的启东威孚汽车修理部个体工商户营业执照、慕敬提供的胤廷维修部营业执照、陈刚提供的转让协议、转账记录显示：①胤廷维修部营业执照由陈刚申领，2023年5月份由于身体原因，陈刚将该营业部门面内的设备、材料以及当年所剩门面租金以5万元的价格转让给了慕敬，双方为此签订了转让协议，此后慕敬为胤廷维修部实际经营者。②陆尹松名下虽然有启东威孚汽车修理部的个体工商户营业执照，但是其早已不在该营业执照登记的经营地址下经营，陆尹松既没有变更经营地址，也没有重新申领营业执照，而且也未在市交通局进行机动车维修经营备案登记。③本次关于苏JU8070车辆维修涉及两方，汽油泵的维修由陆尹松负责，尾灯更换由慕敬负责，维修费用由陈卫红分别和陆尹松、慕敬结算。对于车辆尾灯的更换，陆尹松仅帮忙联系慕敬，并没有从中收取费用。
3.根据慕敬、肖诺涵的询问笔录显示：①肖诺涵于今年2月底从学校退学，被父母送到慕敬处当学徒工，学习维修技术，张奥翔给慕敬当学徒工的时间比肖诺涵早1个月。慕敬并没有给肖、张2人工资，而是负责2人1顿中饭；由于张奥翔是慕敬妻子张梦蝶堂弟，因此晚上张奥翔住在慕敬家中，而肖诺涵则回到其父亲肖龙的住处。②慕敬本人跟随陈刚学习维修技术数年后才出师，约定俗成的出师标准是一年内所有前来维修的车辆均能独立完成维修即可出师。张奥翔、肖诺涵均未满足出师的条件。
四、人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡，直接经济损失为86万余元。
死者：张奥翔，男，汉族，16岁，户籍地：安徽省毫州市涡阳县镇北行政村仁和自然村086号，身份证号码：341621********1519。
五、事故原因分析
（一）直接原因分析
肖诺涵接收到张奥翔启动车辆的指令后，在未检查车辆档位和手制动阀状态的情况下，启动了挂在后退档、手制动阀松开的车辆。
（二）间接原因
慕敬作为胤廷维修部实际经营者，安排两名尚在学徒期的未成年人单独从事具有一定危险性的车辆维修作业，未及时发现并消除车辆维修作业现场的事故隐患。
六、对有关责任人员的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员
慕敬：个体工商户胤廷维修部的实际经营者，安排两名尚在学徒期的未成年人单独从事具有一定危险性的车辆维修作业，未及时发现并消除车辆维修作业现场的事故隐患[]。
处理建议：移交司法机关处理。
（二）建议给予行政处理的个人
陆尹松：没有在营业执照登记的经营地址开展经营活动，既没有变更经营地址，也没有重新申领营业执照，而且也未在市交通局进行机动车维修经营备案登记。
处理建议：由市交通运输局依据相关法律法规的规定，给予其相应的处理。
（三）建议不予行政处理的个人
肖诺涵：作为未满十六周岁的未成年人，接收到张奥翔启动车辆的指令后，在未检查车辆档位和手制动阀状态的情况下，启动了挂在后退档、手制动阀松开的车辆。
处理建议：鉴于肖诺涵未成年，因此督促其监护人切实履行法定监护职责。
七、事故整改和防范措施
胤廷维修部要深刻吸取事故教训，强化日常管理。一是要扎实开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除维修作业中存在的各类事故隐患；二是要严格履行《劳动法》及《未成年人保护法》中关于未成年人保护工作的相关要求，严禁使用未满16周岁的未成年人，防止此类事故的再次发生。