2022年11月7日，位于启东市经济开发区世纪大道与海洪路交界处的江苏亿纬林洋年产10GWh储能电池项目粉注车间机电内装工程项目施工作业现场发生一起高处坠落亡人事故，导致一人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会及经济开发区管委会组成的事故调查组，并邀请市监委参与事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1、江苏亿纬林洋储能技术有限公司（建设单位，以下简称亿纬林洋）。统一社会信用代码：91320681MA26QLEK8E ；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘金成；住所：启东市经济开发区林洋路500号；注册资金：50000万元整；成立日期：2021年8月9日；营业期限：2021年8月9日至2041年8月8日；经营范围：新型能源技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；电池制造；电池销售；新材料技术研发等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2、湖南省工业设备安装有限公司（机电内装施工总包单位，以下简称湖南安装）统一社会信用代码：914302001842801658 ；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：王克祥 ；住所：株洲市芦淞区七一路88号中旺锦安城；注册资金：壹拾伍亿元整 ；成立日期：1958年8月2日；营业期限：长期；经营范围：凭本企业《建筑专业企业资质证书》、《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》、《中华人民共和国对外承包工程资格证书》、承装（修、试）电力设施许可证》核准的经营范围从事工程承包及压力管道、锅炉、起重机械安装、改造、维修等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字〔2005〕000059-19（23）；许可范围:建筑施工；有效期：2017年1月12日至2022年12月16日。建筑业企业资质证书编号：D143055604；有效期：2022年12月30日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级等。
3、湖南仕勤建筑劳务有限公司（机电内装专业分包单位，以下简称湖南仕勤）统一社会信用代码：91430702MA4RBUED60 ；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王艳香 ；住所：湖南省湘潭市湘潭县易俗河镇凤凰中路北侧282号门面；注册资金：壹仟万元整 ；成立日期：2020年5月20日；营业期限：长期；经营范围：住宅房屋建筑；建筑劳务分包；园林绿化工程施工，环保工程施工；架线及设备工程建筑，市政道路工程建筑，管道工程建筑，防腐保温工程等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字〔2020〕003614；许可范围：建筑施工；许可有效期：2020年12月17日至2023年12月17日。建筑业企业资质证书编号：D243164314,；资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级；有效期：至2025年9月23日。
（二）工程项目基本情况
亿纬林洋年产10GWh储能电池项目于2021年12月10日取得建筑工程施工许可证，建设项目编码：3206812111290001；施工许可证编号：320681202112100301；目前土建部分已经结束，正在进行车间机电内装施工。2022年3月30日，亿纬林洋与湖南安装签订了《江苏亿纬林洋年产10GWh储能电池项目粉注车间机电内装工程施工合同》将粉注车间机电内装工程项目发包给湖南安装负责施工，合同总价8183万余元。2022年5月25日，湖南安装随即与湖南仕勤签订了《江苏亿纬林洋年产10GWh储能电池项目粉注车间机电内装工程保温工程施工专业分包合同》，将江苏亿纬林洋年产10GWh储能电池项目粉注车间机电内装工程防腐保温工程发包给湖南仕勤，合同总价491万余元。
二、事故发生经过和事故救援情况
2022年11月7日下午1时许，湖南仕勤保温班工人吉学伦、吉庆进、陶家态等人来到亿纬林洋年产10GWh储能电池项目粉注车间（以下简称粉注车间）二层9-12轴（轴是厂房结构的位置编号，每轴间距10米，9一12轴是一个单独的房间）处进行风管的保温棉安装施工。吉庆进在地面上进行保温棉的裁剪，吉学伦和陶家态在风管处进行保温棉的安装，下午4时45分许，吉学伦站在风管上，给风管上层保温棉的安装，陶家态站在低处的风管上，给风管的侧面安装保温棉，突然陶家态听到重物坠地的声音，赶紧从风管上下来，看到吉学伦倒在地面上，吉庆进跪在地上抱着吉学伦。现场人员马上拨打120和110，吉学伦随即被送往启东市人民医院进行抢救，因抢救无效于当日下午6时许死亡。
三、调查取证情况
（一）现场勘验情况
涉事车间位于亿纬林洋年产10GWh储能电池项目东侧偏南，整个车间长382米、宽96米、高21米，分成二层，第二层层高9米，死者坠落地点位于车间二层9-12轴的15号组合式除湿机东侧2.3米，坠落处有大量血迹，血迹西侧有一顶黄色安全帽和5点式双钩安全带，安全帽和安全带完好无损坏。血迹南北两侧均有一截待安装的风管，两截风管相同规格，均为3毫米厚金属制，高2.5米，南北长1.38米，东西宽1.23米，两截风管南北直线距离1.9米。在北侧风管往北有两台橙红色登高车紧靠该风管。血迹上方7.2米处有一截风管尚未安装保温棉，有半截保温棉从该风管边缘处垂落。
（二）物证鉴定情况
启东市公安局物证鉴定室出具的启公物鉴（病理）字〔2022〕184号鉴定书中的论证：根据法医尸表检验，死者吉学伦颅盖骨及面颅骨粉碎性骨折，两眼睑皮下出血，左眼内眦部皮肤裂伤，口腔、鼻腔及左侧外耳道内出血，颈椎及气管触及骨折，两前臂皮肤擦伤，左小腿皮肤挫裂创。结合案情介绍分析，吉学伦符合高坠致严重颅脑损伤而死亡。
（三）询问笔录及检查记录情况
1、根据湖南安装项目部生产经理施益民、项目经理金荡、安全员邬庆伟的询问笔录以及湖南安装项目部提供的安全生产管理协议、相关材料、照片显示：①湖南安装项目部与湖南仕勤签订了专门的安全生产管理协议来明确各自的安全生产管理职责。②湖南安装项目部对湖南仕勤员工进行了入场前安全生产教育培训以及相关施工技术交底、安全技术交底，湖南仕勤作业人员也在相关交底材料上签字确认。③湖南安装项目部对湖南仕勤施工现场进行了统一的安全生产协调、管理，并定期进行了安全生产检查，对检查出的问题督促湖南仕勤进行了整改。
2、根据湖南安装项目部生产经理施益民、项目经理金荡、现场经理王欣辉、专业工程师尹光荣；湖南仕勤班组长康礼春、带班李永康的询问笔录显示：①对于风管保温安装所涉及的高处作业，湖南安装项目部要求所有班组使用登高车进行作业，且湖南安装项目部统一租赁了足够数量的登高车用于作业；对于登高车无法进入的区域，湖南安装项目部则会安排架子工班组搭设脚手架。②员工在高处作业时如遇到既没有脚手架且登高车也无法进入的区域，应向项目部提出，由项目部搭设脚手架后来确保安全。③事故现场阻碍登高车进入的风管重量只有80公斤左右，可以方便的移开；同时，如果站在风管上进行高处作业，也可将安全带挂在支撑风管的丝杠上，单根丝杠可承重800公斤，即使不慎摔下也能起到保护作用。
3、根据现场人员陶家态、湖南仕勤保温班组长康礼春、湖南安装安全员邬庆伟等人的询问笔录以及邬庆伟11月7日下午的现场巡查整改照片显示：①在粉注车间第二层，湖南仕勤有8台登高车可以使用，在紧靠吉学伦坠落处有两台登高车。②死者吉学伦在施工前已经佩发了安全帽以及5点双钩式安全带。③事发当天下午2点邬庆伟在巡查中发现吉学伦在登高车上未挂安全带，邬庆伟及时进行了制止并督促吉学伦进行了整改。
4、根据湖南仕勤现场负责人罗卫平、康礼春、李永康等人的询问笔录显示：罗卫平作为湖南仕勤在江苏亿纬林洋年产10GWh储能电池项目粉注车间机电内装工程保温工程上的现场主要负责人，日常一直在项目上履职。但经查阅相关管理记录发现：罗卫平履职的相关书面材料不全。
5、根据湖南安装项目部提供的《高处安全作业证》（审批类文件）及湖南仕勤带班李永康、班组长康礼春、施工员康茂发、工人杨豪的询问笔录显示：11月6日至11月8日保温班作业人员吉庆进等人负责粉注车间二层9-12轴保温安装作业，现场监护人为李永康，在此期间李永康一直在现场监护。但当日事发前，李永康正好去上厕所未在现场，未安排其他人进行现场监护，未及时发现作业人员的违章行为。
四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失
本起事故造成吉学伦1人死亡，直接经济损失160余万元人民币。
吉学伦：男，汉族，住址：云南省昭通市镇雄县场坝镇巴溜村民委员会吉家湾村民小组3号，身份证号码：532128********7114。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、吉学伦未正确佩戴劳动防护用品进行高处作业的行为，导致自己从高处坠落致死，是本起事故的直接原因。
《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
（二）间接原因
1、湖南仕勤教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；高处作业时履行危险作业管理制度不到位。
《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
2、湖南仕勤现场主要负责人罗卫平督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（五）组织建立并落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
3、湖南仕勤保温班组现场监护人李永康，履行现场监护职责不到位，未及时发现吉学伦的违章行为并制止。
《江苏省安全生产条例》第二十四条第（四）项 生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并履行下列职责：
（四）配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确认专人现场统一指挥和监督；
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对责任者的处理意见
（一）相关责任人
1、吉学伦：未正确佩戴劳动防护用品进行高处作业的，导致高处坠落死亡，对本起事故的发生负直接责任。
处理建议：鉴于吉学伦已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。
2、罗卫平：湖南仕勤现场负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
3、李永康：湖南仕勤保温班高处作业现场监护人，履行现场监护职责不到位，对吉学伦的违章行为未发现并制止。对本起事故的发生负有责任。
处理建议：湖南仕勤根据本单位相关规定对其作出相应的处理，处理意见书面报事故调查组。
（二）相关单位
湖南仕勤：教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，高处作业时履行危险作业管理制度不到位，事故隐患排查治理不到位，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
湖南仕勤要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是在教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程方面加强管理，杜绝习惯性违章，二是加强对本单位区域的安全管理，扎实开展隐患排查治理，防止事故的再次发生。