2019年2月19日下午1时40分许，南通大众焊接工程有限公司在承接启东中远海洋海运工程有限公司仓库改造工程过程中，发生一起物体打击亡人事故，造成1人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，监察委、公安局、发改委、总工会及海工船舶工业园管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关单位及工程概况
（一）南通大众焊接工程有限公司（以下简称大众焊接），统一社会信用代码：91320602398244362G；类型：有限责任公司；住所：南通市崇川路88号南通国际贸易中心1708室；法定代表人：许晓梅；注册资本：308万元整；成立日期：2014年7月7日；营业期限：2014年7月7日至2034年7月6日；经营范围：焊接服务；钢结构工程、建筑装饰工程的施工等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）启东中远海洋海运工程有限公司（以下简称启东中远），统一社会信用代码：91320681684905328X；类型：有限责任公司；住所：启东市寅阳镇中远路1号；法定代表人：梁岩峰；注册资本：100000万元整；成立日期：2009年01月12日；营业期限：2009年1月12日至2039年1月11日；经营范围：建造、修理、改装各类船舶及海洋工程设备（含本公司修造产品的试航）；建造销售海洋工程模块、港口及起重接卸等。
（三）2019年2月15日启东中远因综合仓库改造与大众焊接签订了《综合仓库集合点改造工程合同》。合同约定由大众焊接负责启东中远综合仓库集合点改造工程，将原综合仓库待检区改造为集合点。工程期限为2019年2月18日至3月3日，工程总额按照实际发生并经双方确认的人工工时结算。
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年2月19日，大众焊接工人钱建国、周冬建等准备将中远公司综合仓库内货物搬出，下午1时30分许，钱建国使用手动液压车将一船用构件（该构件长度170公分，高度170公分，厚度15公分，重量900公斤）抬起，在未采取捆绑等安全防护措施的情况下将构件竖立放置在液压车上，钱建国在前面拉着液压车，周东建和姜明敏（大众焊接工人）在左右两侧扶住构件，将构件运至仓库3号门口时，由于门口处有一斜坡且斜坡与仓库地面接口处有破损，液压车出现颠簸并发生倾斜，造成构件失去平衡向前倾倒，将钱建国压在下面。周冬健和姜明敏马上喊人将钱建国救出，送往启东市第四人民医院进行抢救，因抢救无效于当日下午死亡。
调查取证情况
1、大众焊接和启东中远签订的合同中对安全生产职责进行了划分，同时签订了《安全、环境与职业健康责任协议书》，协议书中对双方的安全生产职责进行了进一步明确。启东中远按照合同要求对大众焊接进行了技术交底，
2、启东中远的《物资部仓库起重作业安全交底暨完工确认表》中对铲运重心较高的设备时作出了明确规定，要求“必须采用工装，用扎带捆绑牢固，防止设备倾倒，运行时严禁碰撞”，钱建国在2月19日的交底表底部“作业人员清楚危险源并落实防范措施后签名开工”栏内签字确认。
3、大众焊接对钱建国等人进行了三级教育培训和安全生产再教育；启东中远对大众焊接员工也进行了安全教育培训。
4、启东中远安排了安全员在仓库内进行巡查，事故发生时，启东中远的安全员正在仓库的其他地方巡查。
5、经勘验，综合仓库3号门有一宽度为30厘米，倾斜度约为10度的斜坡；斜坡和仓库地面接口处有长度为20厘米左右，宽度为3厘米左右，深度为2厘米左右的不规则裂缝。
四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失
本起事故造成钱建国1人死亡，直接经济损失130余万元人民币。
钱建国：男，汉族，江苏省如东县人，身份证号码：320623********17X。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
大众焊接员工钱建国违章作业，未按照安全交底的内容采取“必须采用工装，用扎带捆绑牢固，防止设备倾倒，运行时严禁碰撞”等安全防护措施。
（二）间接原因
大众焊接教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对作业现场的安全检查不到位，未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及对责任者的处理意见
（一）相关责任人
1、钱建国：违章作业，对本起事故的发生负直接责任。
处理建议：鉴于钱建国已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。
赵晓荣：大众焊接安全副总，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
（二）相关单位
1、大众焊接：教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对作业现场的安全检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由市安监局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）大众焊接要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要强化对从业人员的安全教育和培训及考核，确保从业人员熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并督促严格执行；二是加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。
（二）启东中远要深刻吸取事故教训，加强对所有分包队伍的安全管理，认真督促分包单位切实履行安全生产工作职责，加强日常监督，及时发现安全隐患整改到位，防止事故发生。