2019年11月14日上午8时许，位于启东市汇龙镇人民中路1188号的启东中邦上海城二期C地块三标段183#别墅施工现场发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，监察委、公安局、住建局、总工会及经济开发区管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位

1、上海西上海建设发展有限公司（施工方，以下简称西上海公司），统一社会信用代码：91310114703105685W；类型：一人有限责任公司（法人独资）；住所：上海市嘉定区安亭镇安智路78号A1007室；法定代表人：蒋华东；注册资本：4000万元整；成立日期：2001年1月5日；营业期限：2001年1月5日至2026年1月4日；经营范围：建设工程施工，绿化工程，道路工程，桥梁工程，建筑装饰工程等。安全生产许可证编号：沪JZ安许证字【2016】015795，有效期：2019年6月13日至2022年6月12日。建筑业企业资质证书编号：D231519141，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包三级，建筑装修装饰工程专业承包二级等；资质有效期至2021年3月27日。

2、启东中邦房地产开发有限公司（建设方，以下简称中邦公司）统一社会信用代码：913206817945832780；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：启东市汇龙镇人民西路1188号中邦上海城；法定代表人：谢金雄；注册资本：30000万元整；成立日期：2006年10月26日；经营范围：房地产开发、经营等。

3、中邦公司和西上海公司于2018年4月24日签订了《建设工程施工合同》，中邦公司将启东中邦上海城二期C地块三标段102#、104#、地下车库（西上海部分）、175#-193#总承包工程发包给西上海公司。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年11月14日上午6时许，西上海公司泥瓦工班组长王晓帅安排王海花、陈彩萍、黄卫祥在183#楼顶斜屋面上进行挂瓦作业，同时安排小工黄文先在183#楼下往塔吊料斗里搬瓦。期间，黄文先看到楼上卸瓦比较慢，主动来到183#楼顶斜屋面上参与卸瓦作业。上午8时许，当塔吊将装满瓦片的料斗停放在斜屋面西北角钢筋挂瓦条上之后，黄文先站在未固定的料斗里把瓦片搬至屋面上，现场工人王海花劝阻无果。在料斗里的瓦片逐渐减少，料斗和挂瓦条之间的摩擦力变小，料斗失稳连同黄文先从斜屋面滑下，落到183#别墅西北角的第三层脚手架上，料斗被脚手架护栏挡住，而黄文先从三层脚手架摔到了183#西北角的地面上。事故发生后，黄文先被送至启东市人民医院进行抢救，抢救无效于当天上午9时44分死亡。

三、调查取证情况

1、经过现场勘验、查阅施工图纸和目击者描述，涉事别墅共三层，主体结构工程施工已经完毕，事发时只有泥瓦工班组正在进行楼顶斜屋面挂瓦施工。该楼北侧斜屋面坡度为19.5度，斜屋面西北角的防护架已被拆除，屋檐距离地面高度为11米。斜屋面上已经焊好钢筋挂瓦条，西北侧挂瓦条上有料斗压痕，涉事料斗掉落在第三层西北角的脚手架上，该处脚手架距离地面9米，料斗掉落部位的脚手架护栏已损坏。死者黄文先坠落在183号别墅楼下西北角地面上，头朝南，脚朝北。现场血迹中有假牙一副，血迹附近有一顶损坏的黄色安全帽。

2、西上海提供的《屋面瓦干挂工程施工方案》中作业条件第7项要求：“斜屋面周圈防护架已经搭设完毕，通过验收”。经查，今年6月10日西上海对183#别墅临边、洞口安全防护设施进行了验收，验收表中验收意见为：“符合”。负责183#防护架搭设的架子工班组长李正楼，泥瓦工班组长王晓帅和工人王海花的笔录材料显示，183#斜屋面周圈防护架在泥瓦工班组上楼顶屋面前是完整的。11月14日上午事发前，王海花在楼面上曾见过黄文先将钢管扔下楼，王晓帅在巡查过程中看到黄文先在拆除三层脚手架的安全网，并同时发现183#斜屋面防护架不完整，但王晓帅除了要求黄文先还原安全网以外没有采取其他措施。

3、《屋面瓦干挂工程施工方案》中安全要求第1项：“施工时戴好安全帽，穿防滑鞋，挂好安全带......”现场人员的笔录材料显示，当时在斜屋面上作业的人员都没有佩戴安全带，而且事故发生时该斜屋面上并没有符合高挂低用原则的挂安全带的地方。

4、根据西上海提供的《斜屋面挂瓦施工技术（安全）交底》显示，西上海在今年10月份对泥瓦工班组进行了相关交底，交底材料第十条安全保证措施中第4项明确“禁止站立在未固定牢固物件上作业”，死者黄文先在交底材料最后一栏内签字。而根据现场目击者的笔录材料显示，黄文先当天上午在斜屋面上卸瓦时，采取站在料斗里往外搬瓦的作业方式，现场工人曾经劝阻，但是黄文先并未听取。该交底材料中对斜屋面料斗的固定未作明确要求。

四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失

本起事故造成黄文先1人死亡，直接经济损失60余万元人民币。

黄文先：男，汉族，地址：安徽省宿州市灵璧县大庙乡王场村六组，身份证号码：342224********6412。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

黄文先在斜屋面上作业时未佩戴安全带，站立在未固定牢固的料斗里进行卸瓦作业；183#斜屋面周圈防护架不完整、斜屋面作业面没有符合高挂低用原则的挂安全带的设施是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

西上海对施工作业现场的管理不到位，对工人的违章作业未及时发现并制止；对作业现场的事故隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、黄文先：在斜屋面上作业时未佩戴安全带，站立在未固定牢固的料斗里进行卸瓦作业，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：鉴于黄文先已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。

2、王晓帅：泥瓦工班组长，对挂瓦作业现场的管理不到位，发现施工现场临边防护缺失而未采取相应措施，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：西上海依据公司相关规章制度对其作出相应的处理，处理结果书面报事故调查组。

3、董联松：西上海项目经理，督促检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急局依据相关法律法规对其作出行政处罚。

4、对本起事故中涉嫌犯罪的人员由市公安局依据相关法律法规立案查处。

（二）相关单位

西上海公司：对施工作业现场的管理不到位，对施工现场临边防护缺失的情况未采取相应措施；对作业现场的事故隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

西上海公司要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要全面排查所有临边防护及安全带正确使用的情况，查漏补缺。二是要对现场工人进行相关安全教育培训，杜绝违章作业的现象。三是要加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故的再次发生。