2021年11月19日，位于启东市高新区的江苏迪牌新材料有限公司内发生一起机械伤害亡人事故，导致一人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会及高新区管委会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、相关单位基本情况

（一）江苏迪牌新材料有限公司（以下简称江苏迪牌）。统一社会信用代码：913206810746669137 ；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：启东市青年东路7号；法定代表人：张进松 ；注册资本：3500万元整 ；成立日期：2013年7月25日 ；营业期限：2013年7月25日至2033年7月24日 ；经营范围：高性能膜材料、聚氯乙烯塑料薄膜、针织品、纺织品、纸制品、化纤长丝、五金配件等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）上海勇云包装制品有限公司（以下简称上海勇云）。统一社会信用代码：9131012035097684B ；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈方云 ；住所：上海市奉贤区光泰路1999号15幢1293室；注册资金：50万元整 ；成立日期：2015年7月17日；营业期限：2015年7月17日至2025年7月16日；经营范围：包装制品、塑料制品加工（限分支机构经营）、批发、零售，包装材料、橡胶制品等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）2021年4月1日，江苏迪牌和上海勇云签订了《废料回收承包合同》，合同约定江苏迪牌将生产过程中产生的废纸、废边膜、废边角料、废纸箱等生产废料卖给上海勇云。合同签订后，江苏迪牌提供废料回收场地（分切车间东侧通道），上海勇云自行落实废料回收打包设备（打包机）、打包人员及打包后废料的运输。上海勇云随后运送了2台打包机到江苏迪牌分切车间东侧通道，并雇用宋泽金操作打包机打包废料。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年11月19日上午8时许，宋泽金来到打包机处开始废料打包作业。上午9时28分许，江苏迪牌清洁工李昌明到分切车间东侧通道处倒垃圾，却并未看到平时忙碌的宋泽金，于是来到打包机处查看，发现宋泽金头部被压在打包机下压板下。李昌明赶紧通知公司领导，之后机修工肖德贤、电工曹孝烨和宋泽金的儿子宋移荣等人赶到现场，操作打包机将宋泽金救出，宋泽金被救出时头部被严重挤压。现场人员马上拨打110、120，并向园区相关部门进行了报告。救护车到场后确认宋泽金死亡，当地派出所、和高新区管委会也派人赶赴事故现场，随后联系车辆将死者运送至殡仪馆。

三、调查取证情况

（一）现场勘验情况

事故现场位于江苏迪牌分切车间东侧通道内，该通道南北长56.4米，东西宽7.8米。导致事故发生的打包机位于通道南出口往北7.3米处，该设备正面向北，高度3.3米，南北长2.2米，东西宽1.3米；设备顶部有两个下压油缸，背部有1个推动油缸；设备控制开关位于正面右侧，由2根控制杆组成，左侧控制杆控制下压油缸，右侧控制杆控制推动油缸。勘验时死者已被救出，头朝北躺在打包机北侧，打包机下压压板和废料表面等处残留死者人体组织和血迹。

（二）询问笔录及检查鉴定情况

1.上海勇云法定代表人陈方云、实际控制人郭端勇的询问笔录以及上海勇云证据材料清单显示，郭端勇和陈方云为夫妻，郭端勇作为公司实际负责人。2021年4月初签订合同后，郭端勇运送了2台打包机到江苏迪牌分切车间东侧通道，并以6500元月薪雇佣宋泽金操作打包机。

2.郭端勇作为公司主要负责人未组织制定并实施打包机安全操作规程；未组织制定并实施公司安全教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。上海勇云未对打包机作业现场进行事故隐患排查治理，未消除事故隐患，未对打包机操作人员进行安全生产教育培训。

3.根据现场相关人员的询问笔录以及监控视频显示：11月19日上午8时55分，涉事打包机最后一次做下压动作时，监控区域内除了宋泽金以外，没有其他人员；事故现场只有一个安装于分切车间东南角的监控摄像头，只能拍到涉事打包机的背部，宋泽金为何将头部伸入运作中的打包机原因无法查明。

4.事故调查组聘请的行业领域专家对涉事打包机进行了鉴定并出具了鉴定意见书，意见书认为：打包机运转正常，通电测试过程中设备运转正常，下压油缸由3位控制阀控制上升、停止、下压，分别对应左侧控制杆的上、中、下操作位；多次操作过程中油缸可以上下动作，并且能够在任意位置停止；控制开关运行正常，排除因油缸掉落导致压板自由下压的情况；初步判断事故发生时设备油缸正在执行下压动作，下压油缸未处于停止状态，此时操作人员将头部伸入设备的工作区域导致事故发生。

四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失

本起事故造成宋泽金1人死亡，直接经济损失130余万元人民币。

宋泽金：男，汉族，地址：贵州省贵定县都六乡都六村宋家寨33号，身份证号码：522723********4118。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

上海勇云打包机操作工宋泽金，在打包机运行时将头部伸入打包机工作区域中是导致本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.上海勇云未对打包机作业现场进行事故隐患排查治理，未消除事故隐患；未对打包机操作人员进行安全生产教育培训。

2.郭端勇作为上海勇云主要负责人，未组织制定并实施打包机安全操作规程；未组织制定并实施公司安全教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1.宋泽金：作业时将头部伸入运行中的打包机工作区域内，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：鉴于宋泽金已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。

2.郭端勇：上海勇云实际负责人，未组织制定并实施打包机安全操作规程；未组织制定并实施公司安全教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市公安局依据相关法律法规的规定对其作出相应的处理。

（二）相关责任单位

上海勇云：未制定打包机安全操作规程，也未对打包机操作工进行安全生产教育培训来保证其具备必要的安全生产知识；未对打包机作业现场进行安全生产检查，未及时消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

上海勇云要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，并对员工进行相应的安全教育培训，确保员工掌握必要的安全生产知识。二是要加强对本单位所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故的再次发生。