2019年10月12日13时30分左右，启东华全液压润滑设备有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，监察委员会、公安局、总工会及惠萍镇人民政府组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况

启东华全液压润滑设备有限公司（以下简称华全液压），统一社会信用代码：913206815939172784；类型：有限责任公司；住所：汇龙镇工业园区跃龙路22号；实际经营地址：启东市惠萍镇惠和镇村人民东路3号；法定代表人：尹增华；注册资本：1000万元整；成立日期：2012年4月10日；经营范围：液压系统、润滑设备销售安装调试。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年9月17日，华全液压与泰州市中远宏祥液压成套设备厂(以下简称泰州中远)签订一份采购合同，华全液压向泰州中远采购三台换热器，型号分别为： HQBR1.0-170T、传特GX51及传特GL13。

10月12日,泰州中远租用个体运输户丁青富及其车辆（车牌号苏MBB516）把三台设备送往华全液压， 13时20分左右到达位于启东市惠萍镇惠和镇村华全液压车间后，丁青富与尹增华联系，尹增华不在企业，电话安排公司员工黄健荣与丁青富一起卸货，黄健荣指引丁青富把车停在公司9号车间门内5.57米处2.8吨行车下方，车辆东西向停放，车头向东。丁青富拿出自带的两根带吊钩的铁链挂在行车吊钩上并打开车辆北侧档板。在吊装第一台型号为传特GX51换热器（长2.6米，高1.52米，宽0.63米，重2.07吨）时，丁青富站在换热器北侧建议将换热器平放后再卸，于是黄健荣站在换热器南侧，先将行车吊钩的一端勾在换热器底部的螺丝杆上，同时操作行车控制器准备将铁链提紧，再将另一边的吊钩勾住换热器上部，将换热器吊起平放。但在进行提紧操作时未控制好行车控制器，吊钩勾紧换热器底部后继续上升，导致换热器向北侧翻，顺势把站在换热器北侧的丁青富撞倒并一同摔至地面，丁青富被换热器压在身下。黄健荣立即喊人帮忙把换热器挪开并拨打“120”急救电话，救护车赶到后医护人员确认丁青富已死亡。

三、调查取证情况

1、经查，事故发生地的房屋位于启东市惠萍镇惠和镇村人民东路3号，产权属于启东市东风机械装备有限公司（以下简称东风机械），公司法定代表人施建兵。

2、经查，启东恒发润滑设备有限公司（以下简称恒发润滑）法人吴杰、南通通灵液压设备有限公司（以下简称通灵液压）负责人沈浩、启东中泰液压润滑设备有限公司（以下简称中泰液压）法人陈风林与尹增华四人曾是本市一润滑企业的同事，现在都分别从事润滑设备的生产、经营，因各自所需车间不大，四人协商共同租赁车间进行生产、经营润滑设备。

2018年3月20日，吴杰代表上述四家公司与东风机械法人代表施建兵签订一份《房屋租赁协议》，共同承租东风机械7号、9号车间及车间内2.8吨行车各一台，租赁期限5年。3月28日，吴杰、尹增华、沈浩及陈风林等四人另外签订一份《租房合作协议》，商定每年租金分配情况：华全液压承担5.7万元，通灵液压承担16万元，恒发润滑承担7.5万元，中泰液压承担2.8万元。

3、《安全生产法》第十八条规定，生产经营单位应该组织制订本单位安全生产规章制度、操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第四十条规定生产经营单位在进行吊装等危险作业时，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4、尹增华、黄健荣笔录显示，华全液压公司未组织制订安全生产规章制度和行车操作规程，未对员工进行安全生产教育培训，在进行吊装危险作业，未执行有关危险作业管理制度。负责人尹增华未安排专门人员进行现场安全管理，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元人民币。

丁青富：男，汉族，1972年10月12日出生，住址：江苏省泰州市姜堰区娄庄镇先进村3组27号，身份证号码：321028********441X。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

黄健荣在未对换热器上方进行固定的情况下进行吊装作业，误操作行车控制器，致使换热器发生侧翻,导致事故的发生。

（二）间接原因

1、华全液压在进行吊装危险作业时，未履行安全管理职责，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

2、华全液压主要负责人尹增华未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未对员工进行安全生产教育培训，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、黄健荣：在进行吊装危险作业时未执行危险作业管理制度，操作失误，对本起事故的发生负有直接责任。

处理建议：移送公安部门依照相关法律法规对其进行处理。

2、尹增华：华全液压公司法人，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，企业在进行危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照相关法律法规对其进行相应处罚。（二）相关单位

华全液压公司：未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未对员工进行安全生产教育培训，督促、检查作业现场的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。在进行危险作业时，未履行安全管理职责，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

华全液压公司要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是华全液压公司在吊装等危险作业时，应当严格执行危险作业管理制度，严格履行安全管理职责；二是要制定本单位安全生产规章制度和操作规程，强化安全教育和培训，增强从业人员的安全生产工作责任心，提高从业人员安全意识；三是加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。