2019年5月30日上午10时10分许，启东盖天力药业有限公司发生一起高处坠落亡人事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，监察委员会、公安局、总工会及启东市经济开发区管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及工程概况

（一）启东盖天力药业有限公司（以下简称盖天力公司），统一社会信用代码：91320681608384436X；类型：有限责任公司；住所：启东市经济技术开发区和平南路88号；法定代表人：徐无为；注册资本：4500万元整；成立日期：1995年6月6日；经营范围：生产销售药品颗粒剂。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）南通大恒环境工程有限公司（以下简称南通大恒公司），统一社会信用代码：91320600727406546N；类型：有限责任公司；住所：南通市崇川区胜利路168号2幢3层；法定代表人：沈晓东；注册资本：1000万元整；成立日期：2001年4月12日；经营范围：环保工程设计、施工、调试及技术咨询服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）盖天力公司与南通大恒公司签订一份废水处理改造、废气收集工程合同。项目名称：盖天力公司生产废水处理改造、废气收集工程。工程地点：盖天力公司原有废水处理区域。工程造价：本工程总造价人民币壹佰陆拾捌万元整。合同无签订时间，经询问工程于2019年5月初开工，目前废水处理改造基本完成，废气收集工程还在设计筹备中。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年5月22日，南通大恒公司副总宋海云为废气收集工程图纸与盖天力公司市场部主任徐凯、工程部部长王卫杰商讨设备定位情况，设备定位需要对地面进行平整，徐凯让废水处理站操作员严陈找该公司员工陈忠负责做地面平整，陈忠来到后，大家在讨论过程中谈到废水池上方的彩钢棚需要拆除，徐凯叫陈忠安排人员把彩钢棚拆除并口头叮嘱陈忠要注意安全。5月29日，陈忠安排外来务工人员陈士明、施杰俩人开始拆彩钢棚，第二天上午10点左右，陈士明站在彩钢板上拆除一根横梁时，从锈蚀的彩钢板上掉落到废水池的护栏上后摔倒在地，在旁施工的施杰赶紧过去，观察到情况较为严重，立即拨打120急救，10多分钟后急救车送到启东市人民医院抢救，11点10分许，陈士明抢救无效死亡。

三、调查取证情况

1、徐凯、王卫杰、陈忠笔录显示，陈忠是盖天力公司的员工，因有木工和泥瓦工技术，长期在公司内承担零星小工程的施工，陈忠按照每天250元工资加干活所需材料等费用与盖天力公司进行结算。一些工程量较大的活也会在外面请一些工人一起施工，工钱按日结算，每人每天均是250元。

2、陈忠、施杰笔录显示，2019年4月，盖天力公司需要在废水处理站南侧建一个垃圾房，由陈忠负责施工。应盖天力公司建议，陈忠于2019年4月22日成立了启东忠诚装饰工程有限公司，主要是为了方便与盖天力公司签订合同以及工程款项结算方便。盖天力公司与启东忠诚装饰有限公司签订两次工程合同： 2019年4月26日签订的垃圾房施工合同，合同金额肆拾捌万元整； 2019年5月13日签订的成品车间楼顶上面现浇冷却塔大梁，合同金额壹拾万捌仟元整。以上两次合同均是盖天力公司市场部徐凯负责签订。忠诚装饰有限公司无施工资质、无安全生产许可证、无固定员工。发生事故前陈士明、施杰在垃圾房工程干活。

3、徐凯、王卫杰、陈忠和严陈笔录显示，拆除彩钢棚工程因工程量不大，按照惯例，盖天力公司未与陈忠签订施工合同，工程款也未结算。

4、徐无为、王卫杰笔录显示，废水处理改造工程现场安全管理工作由工程部负责。彩钢棚拆除工程虽未在盖天力公司与大恒公司的合同中涉及，但应属废水处理改造工程的一部分。

5、陈忠、施杰笔录显示，陈士明、施杰均无登高作业证，拆除彩钢棚未搭建脚手架，施工时也未佩戴安全带。

6、徐无为、王卫杰、徐凯、陈忠、公司安全员赵海华、施杰笔录显示，彩钢棚拆除现场盖天力公司未派人进行施工现场安全管理，也未对陈士明、施杰进行安全教育培训。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失88余万元人民币。

陈士明：男，汉族，1956年3月22日出生，住址：江苏省启东市北新镇新桥村五组9号，身份证号码：320626********2213，死亡。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

陈士明在未采取安全防护措施的情况下登高作业，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

盖天力公司未对施工人员进行安全生产教育培训，督促、检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、王卫杰：工程部部长，负责项目现场的管理工作，督促、检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：移送公安部门依照相关法律法规对其进行处理。

2、徐凯：市场部主任，负责公司建设项目合同签订，把工程交给无施工资质、无安全生产许可证的个人，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由盖天力公司对其严肃处理并将处理结果书面报事故调查组。

3、徐无为：盖天力公司董事长，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照相关法律法规对其进行相应处罚。

（二）相关单位

盖天力公司：未对施工人员进行安全生产教育培训，督促、检查施工作业现场的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。

处理建议：由市应急管理局依据安全生产相关法律法规的规定给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

盖天力公司要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要强化安全教育和培训，增强从业人员的安全生产工作责任心，提高从业人员安全意识；二是加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。