2019年11月6日早上10时许，位于启东市启隆镇永兴路桃源里二标段泰州煦昊建筑劳务有限公司在吊运脚手架钢管时发生一起起重伤害亡人事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，监察委、公安局、住建局、总工会及启隆镇政府组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位

1、泰州煦昊建筑劳务有限公司（劳务分包方，以下简称泰州煦昊），统一社会信用代码：91321203MA1XH44U3J ；类型：有限责任公司 ；住所：泰州市高港区永安洲镇上桥社区158号 ；法定代表人：徐辉 ；注册资本：3000万元整 ；成立日期：2018年11月22日 ；经营范围：建筑劳务分包；建筑工程、道路工程、水利工程、钢结构工程、市政工程、管道工程、室内外装饰装潢工程施工。

2、通州区兴仁镇捷业钢管租赁站（钢管租赁方，以下简称捷业钢管），统一社会信用代码：92320612MA1NY4YK60；经营者：姚美云；类型：个体工商户；经营场所：南通市通州区兴仁镇居委会十二组；组成形式：个人经营；注册日期：2017年5月9日；经营范围：钢管、建筑机械租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3、上海方步建设发展有限公司（施工总承包，以下简称方步建设），统一社会信用代码：91310114MA1GTUUX4W；类型：有限责任公司；住所：上海市崇明区北沿公路2111号3幢198-20室；法定代表人：杨俊峰；注册资本：6800万元整；成立日期：2017年1月23日；经营范围：房屋建筑工程，建筑装饰装修建设工程、建筑幕墙建设工程、消防设施建设工程等。

4、工程相关合同及工程概况： 2018年5月11日方步建设与江苏泰兴籍自然人王开俊签订了《脚手架工程承包合同》，合同中约定王开俊负责脚手架施工，同时一并负责钢管扣件等材料供应。2018年5月15日，王开俊与捷业钢管业务员成杰签订了《建筑施工物资租赁合同》，王开俊向捷业钢管租赁脚手架施工所需的钢管、扣件等材料。后因方步建设的要求，王开俊和泰州煦昊法定代表人徐辉联系，2019年1月29日，泰州煦昊和方步建设签订了劳务分包合同，分包内容包括脚手架的搭设，泰州煦昊将脚手架施工仍交由王开俊负责。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年10月份，方步建设负责施工的桃源里二标项目基本完工，捷业钢管要求王开俊归还租赁的钢管等材料，因合同中约定钢管等材料的运输由王开俊负责，王开俊手下的班组长王俊联系了一辆汽车吊（社会车辆，车牌号苏G28809，所有人为江苏连云港籍自然人相传青）和一辆运输车辆（社会车辆，车牌号苏F8315V）于11月6日上午到达工地进行钢管的吊装作业。上午10时许，汽车吊停在3号楼和11号楼之间，运输车辆停在11号楼和52号配电房之间的路面上，泰州煦昊的工人赵多伟、赵多俊在地面上使用汽车吊操作员相传青提供的两根钢丝绳，对一捆钢管进行两头捆扎后，将钢丝绳挂在汽车吊吊钩上，相传青操作汽车吊将捆扎好的钢管吊运至运输车辆的车厢内，工人赵多勇和陈官富站在车厢内扶钢管并解开钢丝绳。在进行第三次吊运时，相传青操作汽车吊将一捆钢管起吊运至车厢上方时，钢管突然散落，将车厢内准备扶钢管的赵多勇、陈官富砸倒。事故发生后，赵多勇和陈官富被送往上海市崇明区医院进行救治，赵多勇经抢救无效于当天中午12时许死亡，陈官富受轻伤次日即出院。

三、调查取证情况

1、事故调查组对钢丝绳及汽车吊吊钩进行了勘验，汽车吊有一大一小两个吊钩，所有吊钩都没有断裂，安全扣完好，勘验时两根钢丝绳的一头都在卡车车厢内，另一头分别在车厢南北两侧的地面上，钢丝绳由汽车吊操作员相传青提供，两根钢丝绳以及所用卡环均未断裂，两根钢丝绳长度明显不一。

经过现场清理和勘验，这捆散落的钢管长短不一，6米长的60根，4米长的25根，2米长的60根，1米长的20根，总重量约1.5吨。

2、《起重机械安全规程》（GB/T 6067.1-2010）中对起重作业安全技术有如下要求：有下述情况之一时，司机不应进行操作：“捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动、重物棱角处与钢丝绳之间未加衬垫等”。司机操作时，应遵守下述要求：“吊运时，不得从人的上空通过，吊臂下不得有人”。

3、《建筑施工特种作业人员管理规定》第三条第（三）项将建筑起重信号司索工明确为建筑施工特种作业。第四条：建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。

4、《江苏省安全生产条例》第二十四条生产经营单位进行爆破、吊装、危险场所动火作业、高处作业、有限空间作业、临近高压输电线路作业、建筑物和构筑物拆除、大型检修等危险作业，应当执行有关危险作业管理制度，并履行下列职责：（一）根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；（三）确认作业单位的作业资质、作业人员的上岗资格以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（四）配备相应的安全设施，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域，确定专人现场统一指挥和监督；（五）在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认；（六）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，停止作业，撤出人员。

5、经查，赵多伟、赵多俊并不具备建筑起重信号司索工相关资质。

6、泰州煦昊在进行吊装作业前未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案，未确认作业人员的上岗资格，未在危险作业前向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并经双方签字确认。出事的时候班组长王俊坐在卡车驾驶室内和驾驶员聊天，现场无专人统一指挥和监督。

四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失

本起事故造成赵多勇1人死亡，直接经济损失120余万元人民币。

赵多勇：男，汉族，住址：四川省射洪县明星镇大明村5组15号，身份证号码：510922********483X。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

吊装作业过程中违章作业：长短不一的钢管捆绑后在吊装作业过程中散落砸中下方作业人员、吊物下方站人是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

泰州煦昊作为外架施工承包方，在进行吊装作业时，未确认作业人员上岗资格；未向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；隐患排查治理不到位，对作业现场的一系列违章作业未及时发现制止，是本起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、相传青：汽车吊所有人及操作人员，在吊运过程中违反《起重机械安全规程》（GB/T 6067.1-2010）中相关的安全规定，违章作业，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：建议移送公安部门依据相关法律法规进行处理。

2、王俊：泰州煦昊架子工班组长，作为吊装作业现场负责人，履行现场安全管理职责不到位，未及时发现消除事故隐患。

处理建议：建议移送公安部门依据相关法律法规进行处理。

3、徐辉：泰州煦昊法定代表人，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现消除生产安全事故隐患。

处理建议：由市应急局依据安全生产相关法律法规对其作出行政处罚。

（二）相关单位

泰州煦昊：进行吊装作业未履行相应的安全管理职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

泰州煦昊要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要建立健全公司危险作业相关安全管理制度和安全操作规程，对员工进行危险作业相关安全教育培训。二是要加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故的再次发生。