2023年4月6日下午6时许，位于启东市海复镇东岗村十五组的启东市杰通建材有限公司的半成品线车间内工人黄玉美操作一台摆渡车在将砖胚送入烘房时，发生一般机械伤害事故，造成黄玉美1人于4月9日死亡，直接经济损失75万元人民币。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会、海复镇人民政府组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验检测、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改措施建议。
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.启东市杰通建材有限公司（以下简称杰通建材），公司成立于2017年4月28日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：彭洪，统一社会信用代码：91320681MA1NWJBY40,注册地址：启东市海复镇均里村二十八组，注册资本：5000万元整，经营范围：利废烧结及符合保温砌块（砖）、金属门窗制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.杰通建材生产经营场所位于启东市海复镇东岗村十五组，北临允辉路，东临北通沙河；厂区总体呈梯形，由东向西分别是泥料堆场、半成品线车间、成品线车间、产品堆场和办公区、员工宿舍区。涉事的半成品车间内由东向西分别是泥料堆场、输送带、制砖机和半成品运输区、半成品运输轨道、两个烘干房、备烧区、焚烧区和冷却区组成。
3.杰通建材主要产品为保温砌块砖，生产工艺为：将建筑弃土、淤泥、废炉渣等原料通过除石、除铁、破碎、搅拌、陈化、切条切胚等工艺制成砖胚，再通过烘干、烧结等工艺制成成品。涉事的摆渡车是通过半成品车间南侧的半成品运输轨道，运送砖胚至烘干房的运输工具。
4.杰通建材今年3月29日晚开窑（即开工点火），公司法定代表人彭洪在事故发生前一直在准备南通中院开庭的事宜，人不在公司，因此口头上任命姜士伦为厂长，负责杰通建材的日常生产管理。
（二）事故发生单位安全管理情况
本起事故是杰通建材半成品线车间内摆渡车将砖胚运送至烘干房内的过程中发生的机械伤害事故，涉事摆渡车不涉及特种作业，操作人员不需要持特种作业操作证书。杰通建材向事故调查组提交的《安全风险辨识管控工作手册》、公司安全生产管理制度、各工序操作规程等相关材料显示：杰通建材于2018年7月份制定了企业风险辨识、分级管控建设相关档案之后，至今未对公司安全风险辨识管控工作进行更新；杰通建材建立了公司安全生产管理制度和各工序操作规程，但是公司没有提供对死者黄玉美进行安全生产教育和培训的相关档案。
（三）事故发生经过和救援情况
根据视频监控，2023 年4月6日16时58分许，杰通建材半成品车间西侧烘干房处，从业人员黄玉美使用遥控器操作摆渡车在车间南侧的东西方向半成品轨道上运输窑车及窑车上的砖胚。待摆渡车运行至西侧烘干房南侧时，黄玉美走到该烘干房门口（摆渡车北侧），面对摆渡车，一边使用手电筒照明，一边操作遥控器调整摆渡车位置，此时摆渡车上的窑车向北移动，将黄玉美夹在烘干房东侧墙壁和窑车之间。事故发生之后黄玉美呼喊求救，附近机修间内的工人听见后连忙出来进行救援，一边拨打120，一边将黄玉美救出，黄玉美随后被送至启东市人民医院进行抢救，后被送至上海市第六人民医院进行救治，后于2023年4月9日死亡。
二、事故现场勘验、鉴定和调查情况
（一）事故现场勘验情况
事故发生在杰通建材半成品车间最西侧烘干房南侧大门口，该烘干房南北长90米，东西宽6.5米，高度3.5米，烘干房大门由不锈钢板拼接而成，安装在两侧角铁制成的轨道内，由小型电机提供动力上下移动开门；用于将窑车顶入烘干房的南北向轨道有2根，位于烘干房底部，两根轨道均宽5厘米，之间相距3米（见图1），涉事摆渡车长度和宽度均为4.9米，高度0.55米（见图2），该摆渡车在东西向的半成品运输轨道上移动，摆渡车上有两根南北向轨道，两根轨道型号和间距和涉事烘干房内的南北向轨道一致，用于将位于该轨道上方的窑车以及砖胚通过该轨道运输进烘干房。涉事摆渡车遥控器主体长：16厘米、宽：7厘米、厚：3.5厘米，由透明塑胶包裹，上有8个按钮，左侧4个按钮从上往下分别是停、开、南、北，右侧4个按钮从上往下分别是上、下、东、西（见图3），摆渡车的东西方向移动按钮与窑车的南北方向移动按钮均在一个遥控器上，且相对位置平行。
图1烘干房大门（拍摄者位于大门南侧）
图2摆渡车照片（拍摄者位于涉事烘干房门口，摆渡车位于东侧烘干房以东，该图片中摆渡车上放有准备顶入烘干房内的窑车及砖胚）
图3摆渡车遥控器
（二）相关鉴定意见
死者黄玉美在启东市人民医院的急诊外科就诊信息显示：黄玉美左下腹部分系膜网浑浊，腹盆腔少许积液积血。右侧部分肋骨骨折；L1-4椎体右侧横突骨折；双侧髂骨骨折，左侧髋臼骨折，左侧耻骨上下支粉碎性骨折；双侧骶髂关节半脱位不除外；左侧腹股沟区及会阴部软组织肿胀，初步诊断为：髂骨骨折、耻骨骨折、肋骨骨折、多处挫伤。
（三）相关调查情况
1.由于死者家属不同意尸检，也未提供上海六院的书面诊断意见，导致黄玉美死亡的具体原因不明确，但是黄玉美此次受伤与其死亡之间应当存在因果关系。
2.现场监控显示：事发时只有黄玉美一人，没有直接目击者。根据现场人员的询问笔录，结合黄玉美事发时的操作分析：①为了摆渡车上的窑车及砖胚能顺利进入烘干房，需先将摆渡车上的南北向轨道对准烘干房门口处的南北向轨道，由于该轨道宽度只有5厘米，在对齐轨道的时候需要特别注意，一旦对不齐，则砖胚有倾覆可能。为了确保轨道对齐，黄玉美来到烘干房门口查看的同时操作遥控器东西方向微微移动摆渡车，②结合遥控器上8个按钮的分布，最有可能的情况为黄玉美位于烘干房门口即摆渡车北侧，想按动遥控器右侧最下方的“西”按钮使摆渡车向西移动以对齐南北向轨道，结果错按成遥控器左侧最下方的“北”按钮，导致窑车向北移动将黄玉美挤压在烘干房大门处。
3.根据现场监控视频以及杰通建材生产厂长（兼半成品车间负责人）姜士伦、成品车间负责人姜士兵、安全员袁正飞等人的询问笔录显示：黄玉美于2023年4月1日上午来到杰通建材找到姜士兵询问是否需要工人，姜士兵知道半成品车间缺少摆渡车操作工，因此让黄玉美第二天上午来公司，随后将该情况告知了姜士伦并得到了姜士伦的认可，随后第二天上午黄玉美在姜士伦的安排下跟随蒋裕康在半成品车间内学习操作摆渡车，在经过两天的学习后，黄玉美开始独立操作摆渡车直至事故发生。期间姜士伦未将黄玉美入场之事向袁正飞告知，袁正飞并不知晓黄玉美入场的情况，故未对黄玉美开展公司级安全生产教育培训，杰通建材也没有黄玉美的安全教育培训记录。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡。
黄玉美，女，59岁，江苏省南通市启东市人，身份证号码：320626********384X。
本次事故造成的直接经济损失为75万元，其中事故善后以及医疗费用为72万元，企业停工损失为3万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
杰通建材摆渡车操作人员黄玉美在作业过程中将自身位于移动中的窑车和烘干房大门之间，操作失误，导致事故发生。
《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
（二）间接原因分析
杰通建材未及时发现并消除作业现场的事故隐患。公司生产负责人在招收新员工上岗后未告知安全管理人员，导致杰通建材未对新员工开展岗前安全生产三级教育培训；公司主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不到位。
1.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
2.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
3.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条？生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。？
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
杰通建材未牢固树立安全发展理念，未能落实安全生产主体责任，对从业人员的安全生产教育培训不到位，未能确保新进从业人员掌握必要的安全生产知识、导致从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能；落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未能采取措施及时发现并消除事故隐患。主要负责人安全生产履职不到位，未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。从业人员安全意识淡薄，在作业过程中未严格落实岗位安全职责。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任者的认定及处理建议
1.黄玉美，杰通建材摆渡车操作工人，安全意识淡薄，未落实岗位安全责任，操作失误将自身位于移动中的窑车和烘干房大门之间，操作失误。对事故发生负有直接责任，鉴于黄玉美已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。
2.姜士伦，杰通建材生产厂长，招收新员工黄玉美未向公司安全管理人员告知，导致该员工未经安全生产教育和培训合格就上岗作业。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。
3.彭洪，杰通建材实控人兼法定代表人，履行法定安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议市应急局依据相关法律法规对彭洪给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
杰通建材，对员工安全教育培训不到位，未保证从业人员掌握必要的安全生产知识，未掌握本岗位的安全操作技能，未了解事故应急处理措施；事故隐患排查治理落实不到位，未及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有责任，建议市应急局依据相关法律法规对杰通建材给予行政处罚。
七、事故整改和防范措施
杰通建材要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要进一步健摆渡车作业相关安全生产规章制度和安全操作规程，并确保落实到位。二是要对从业人员进行相关安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解应急处置措施、知悉自身在安全生产方面的权利和义务。三是要加强对公司所有作业现场的安全管理，扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止事故的再次发生。