2018年10月30日上午7时50分许，位于启东市近海镇向阳工业区内的启东市海中港建材有限公司发生一起物体打击亡人事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，监察委员会、公安局、总工会、住建局及启东市高新区管委会组成的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析，并聘请了中车戚墅堰机车车辆工艺研究所有限公司司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》（戚墅堰司鉴所【2018】痕微鉴字第1128号），现将事故调查情况报告如下。

一、事故相关单位概况

（一）启东海中港建材有限公司（以下简称海中港），统一社会信用代码：91320681072752746R；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：启东市近海镇向阳工业区（启东华辉机械有限公司内）；法定代表人：潘三才；注册资本：3000万元整；成立日期：2013年7月11日；营业期限：2013年7月11日至2023年7月10日；经营范围：商品混凝土生产、销售，水泥制品生产、销售，建筑材料销售。建筑业企业资质证书编号：D332049594，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。

（二）上海鸿得利重工有限公司（以下简称上海鸿得利），统一社会信用代码：9131011513372386XH；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海市浦东新区金丰路277号；法定代表人：熊华；注册资本：10000万人民币；成立日期：1993年11月17日；经营范围：建筑机械、工程机械、车载泵、砼泵车配件、电工机械、电缆辅料、油缸的加工、制造，混凝土机械加工、制造、安装、维修，改装汽车制造，搅拌车总成，冷作、钣金、汽车（不含小轿车）的销售，泵车设备租赁、公路运输（本单位）的服务，从事货物及技术进出口业务，附设分支机构。

（三）、江苏启昆水利建设有限公司（以下简称启昆水利），类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：周市镇昆太路530号祥和国际商务大厦40号；法定代表人：倪红兴；注册资本1168万元整；成立日期：2012年6月1日；营业期限：2012年6月1日至2062年5月31日；经营范围：水利工程、水电安装工程、市政公用工程、市政养护工程、照明工程、港口与航道工程、园林绿化工程、建筑工程、公路工程、堤防工程的涉及与施工、建筑劳务分包（不含劳务派遣）。建筑业企业资质证书编号：D332045222；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级。安全生产许可证编号：苏JZ安许证字【2013】053040。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年7月，江苏启昆水利建设有限公司与启东华辉机械有限公司签订了厂房建设施工合同，9月底开工。由于华辉机械工地正处于海中港搅拌站南隔壁，故工地使用的混凝土由海中港提供，输送混凝土的泵车也架设在搅拌站内。2018年10月30日上午7时20分许，海中港驾驶员宋海宏将牌照为苏L22865的混凝土泵车驶入海中港混凝土搅拌场的水泥场地，打开四条支腿，通过观察车辆两侧水平仪符合平衡要求后，自己来到隔壁正在施工的启东华辉机械在建厂房工地内，操作混凝土泵臂进行混凝土浇筑作业。7时50分许，混凝土泵车左前支腿根部突然断裂，导致泵管发生猛烈晃动，击中启昆水利现场工人陈辉头部，致陈辉当场死亡，事故发生之后，启东华辉机械在建厂房工地和海中港现场人员立即拨打110报告。

三、调查取证情况

1、.经查，启昆水利和海中港于2018年8月10日签订了商品混凝土供货合同，华辉机械新建五、六、七车间所用混凝土由海中港负责提供。

2、经查，涉事车辆是上海鸿得利生产的城市猎豹牌混凝土泵车，牌照为苏L22865，是海中港法定代表人潘三才于2014年7月9日向上海鸿得利重工有限公司出资200万元购买，该车年检和保险均在有效期内。潘三才购买该车后，将该车用于海中港的日常经营。

3、经查，海中港制定了混凝土泵车安全操作规程，驾驶员宋海宏持有发证机关为中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会的《建设机械施工作业操作证》，证书上的操作项目为混凝土输送泵车。

4、事故调查组于11月6日将涉事车辆左前支腿根部及根部轴套进行抽样取证，后委托中车戚墅堰机车车辆工艺研究所有限公司进行检验，中车戚墅堰机车车辆工艺研究所有限公司司法鉴定所于2018年12月12日出具了《司法鉴定意见书》（戚墅堰司鉴所【2018】痕微鉴字第1128号）, 该司法鉴定意见如下：......混凝土泵车前左支撑腿断裂与下筒体焊接质量较差有关，该区域焊缝存在未熔合、气孔和未焊透缺陷，以上缺陷不仅大大降低了构件的有效承载面积，在缺陷部位还存在应力集中现象，在构件重力和服役应力的共同作用下容易在缺陷处产生裂纹并进一步发生扩展导致断裂。此外，下筒体焊缝存在二次焊接特征，建议对失效泵车维修保养情况进行查证。

5、经查，涉事车辆于2015年年底曾经发生过泵臂第一大臂断裂的事故，该车后由上海鸿得利子公司江苏鸿得利机械有限公司维修，而江苏鸿得利机械有限公司已经被柳工集团收购，现已更名为柳工建机江苏有限公司，当年的维修保养记录已经部分遗失。柳工建机江苏有限公司提供的2016年10月以来涉事车辆维修保养记录中未见对左前支腿根部下筒体进行焊接的情况。潘三才向事故调查组提供的2018年以来的维护保养记录中未见对下筒体进行焊接的记录，2018年以前的相关记录潘三才表示无法提供，涉事车辆驾驶员及潘三才的笔录中均否认对下筒体进行过焊接，因此，涉事车辆下筒体焊缝存在二次焊接特征的原因不明。

6、经查，上海鸿得利于2016年5月27日，被上海法院作出(2016)沪0115民破7号《民事裁定书》，认为上海鸿得利无法履行到期债务，同意上海鸿得利破产重整。同年7月13日，法院作出（2016）沪0115民破7-2号《民事决定书》，指定上海市君悦律师事务所为上海鸿得利的管理人。上海鸿得利现在正处在破产重整阶段，原有员工于2015年间已经全部离职。上海市浦东新区唐镇安全生产监察所于2018年12月7日出具的《情况说明》中，上海鸿得利从2016年开始，已经不在该镇金丰路277号厂址进行生产加工，原有厂房已经租赁于上海捷汇物流运输有限公司等数家公司从事仓储、物流等经营。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元人民币。

陈辉：男，汉族，1956年3月31日出生，住址;江苏省启东市合作镇新义村二组85号，身份证号：320626********2817，死亡。

五、事故发生的原因和性质

涉事车辆前左支腿根部下筒体焊接质量较差，该区域焊缝存在未熔合、气孔和未焊透缺陷是本起事故发生的主要原因。事故调查组调查认定，这是一起产品质量问题导致的事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

上海鸿得利：涉事车辆的生产厂家，对生产的混凝土泵车

质量把关不严，导致本起事故发生，对本起事故的发生负主要责任。

处理建议：鉴于上海鸿得利已进入破产重整阶段，由上海市君悦律师事务所接管，故建议不予处理。

七、事故防范和整改措施

海中港要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要高度重视本单位安全生产工作，建立并完善混凝土泵车的维护保养相关制度，并严格执行。二是要扎实开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。