南通润邦海洋工程装备有限公司8.29高处坠落亡人事故调查报告
来源: 应急局 发布时间:2020-10-26 10:21 累计次数: 字体:[ ]

2020年8月29日,位于启东市海工船舶工业园海工大道3333号的南通润邦海洋工程装备有限公司在联合车间三(三期)北侧外墙面安装墙板的过程中,发生一起高处坠落亡人事故,造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,启东市人民政府成立了由应急管理局牵头,公安局、住建局、总工会、发改委及海工船舶工业园管委会组成的事故调查组,并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位及工程概况

1、南通润邦海洋工程装备有限公司(建设单位,以下简称润邦海洋)。统一社会信用代码:91320681569133131H;

类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:施晓越;注册资本:100000万元整;成立日期:2011年01月03日;营业期限:2011年01月03日至2031年01月29日;住所:江苏省启东市海工大道3333号;经营范围:海洋工程作业平台、海洋工程作业船、特种工程船、海洋工程起重装备、海洋工程配套装备、重型机械的设计、制造、安装、销售及服务等。

2、江苏启安建设集团有限公司(施工单位,以下简称启安建设)。统一社会信用代码:913206811388337938;类型:有限责任公司;法定代表人:殷炜东;注册资本:15000万元整;成立日期:1989年02月23日;营业期限:1989年02月23日至******;住所:汇龙镇人民中路683号;经营范围:机电工程、建筑工程、市政公用工程、石油化工工程、电力工程、建筑机电安装工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、钢结构工程等。安全生产许可证编号:苏JZ安许证字〔2005〕060019,有效期:2019年11月02日至2022年11月01日。建筑业企业资质证书编号:D132039176,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级,石油化工工程施工总承包壹级,钢结构工程专业承包壹级等;资质有效期至2021年12月31日。

3、南通晨启建筑劳务有限公司(劳务分包单位,以下简称晨启建筑)。统一社会信用代码:91320681MA1XOCYFOX;类型:有限责任公司;法定代表人:施中华;注册资本:500万元整;成立日期:2018年08月03日;营业期限:2018年08月03日至******;住所:启东市合作镇臣义村三组66号;经营范围:建筑施工劳务作业,建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、钢结构工程、防水防腐保温工程施工,建筑装潢材料销售。

4、2020年03月27日,润邦海洋和启安建设签订了《南通润邦海洋工程装备有限公司联合车间三(三期)施工合同》,将联合车间三(三期)工程发包给启安建设。2020年03月30日,晨启建筑和启安建设签订了《劳务分包合同》,承接该工程劳务外包工程。工程计划于2020年4月1日开工,2020年8月1日竣工,事故发生时,该工程已基本结束,进入外墙面墙板安装的收尾工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年8月29日早上6时,晨启建筑员工李云加、陈兴美、杨建林和张树龙四个人使用登高车安装墙瓦,晨启建筑现场负责人严荣华安排李云加和杨建林站在梯子上安装墙瓦,张树龙和陈兴美在屋面上给李云加和杨建林递墙瓦。9点20分左右,张树龙在拿材料时踩到了屋面采光板上,采光板破裂,张树龙从采光板破裂处摔下至车间地面。事故发生后现场人员拨打了110和120,9时50分,120救护人员赶到现场后宣布张树龙死亡。

三、调查取证情况

1、现场勘验情况如下:南通润邦海洋工程装备有限公司联合车间三(三期)新建车间位于南通润邦海洋工程装备有限公司东北角,其主体结构:长252米,宽39米,高27.81米,北侧墙面的墙瓦未安装完毕,尚未竣工验收。勘验时,死者已经被送往殡仪馆。离东墙50米,北墙4.5米处的地上有一摊东西向血迹,长2米,宽0.7米。血迹北侧窗台上有一橘红色安全帽。血迹正上方有一破孔的阳光瓦,该孔长0.7米,宽0.6米。据现场目击者描述,死者当时在屋面作业,作业过程中踩坏阳光瓦,从破孔处摔落,摔到地上时,人头朝东,脚朝西,面向下伏在地面,身上系有安全带并佩戴安全帽。

2、润邦海洋常务副总邵夕吾、启安建设项目经理钱飞、项目副经理陆泓霖笔录及相关材料显示:2020年03月27日,润邦海洋和启安建设签订了《承包工程安全管理协议》,协议书中对双方的安全生产职责进行了进一步明确。

3、启安建设项目副经理陆泓霖、安全员施允康、晨启建筑现场负责人严荣华笔录及相关材料显示:启安建设对晨启建筑劳务人员的资质进行了审核,并对进场施工的劳务人员进行了三级教育培训与安全技术交底。联合车间三(三期)工程屋面板铺设完工以后,启安建设考虑到安装墙面板时的施工条件与原施工方案有较大出入,制定了《厂房墙面板安装施工专项方案》,该方案第九项第五点明确指出“严禁施工人员跨出登高车外作业”。启安建设对相关施工人员进行了施工与安全技术交底,严荣华在技术交底上进行签字确认。8月28日,启安建设安全员施允康在现场巡查过程中发现晨启建筑作业人员离开登高车进行作业,当天开具了《安全隐患整改通知》,要求晨启建筑作业人员按规定进行作业,作业时不得离开登高车。

4、根据晨启建筑现场负责人严荣华、作业人员李云加、陈兴美笔录显示:8月29日,严荣华并未对当天安排的作业人员李云加、陈兴美、杨建林和张树龙进行技术交底。屋面阳光瓦表面没有安全防护措施,屋面上也没有设置挂绳用来系安全带。为了加快工程进度,严荣华在上述安全措施未到位的情况下,安排人员上屋面进行作业。作业人员张树龙在屋面作业的过程中,虽然身上系了安全带,但是没有地方悬挂安全带,安全带无法发挥作用。

5、晨启建筑主要负责人袁健、施工现场负责人严荣华、启安建设项目副经理陆泓霖、安全员施允康笔录显示:袁健委派严荣华对晨启建筑在润邦海洋联合车间三(三期)工程上的劳务人员进行管理,袁健本人基本不参与施工现场管理。

四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失

本起事故造成张树龙1人死亡,直接经济损失150余万元人民币。

张树龙:男,汉族,地址:云南省曲靖市会泽县金钟镇扯戛村委会王家沟5组540号,身份证号码:530326********0356。

五、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

张树龙违规离开登高车上屋面进行作业,作业面采光板未采取安全防护措施,安全带因无处悬挂未发挥保护作用,是导致本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

晨启建筑履行安全管理职责不到位,在安全措施未到位的情况下,安排作业人员上屋面进行作业,对作业人员安全培训不到位,未对作业人员进行技术交底,未及时发现并消除事故隐患,是导致本起事故发生的间接原因。

(三)事故性质

事故调查组调查认定,这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

(一)相关责任人

1、张树龙:违规作业对本起事故的发生负直接责任。

处理建议:鉴于张树龙已经死亡,根据国家有关法律不予追究责任。

2、严荣华:晨启建筑施工现场负责人,在安全措施未到位的情况下,安排作业人员上屋面进行作业,对作业人员安全培训不到位,未对作业人员进行技术交底,未及时发现并消除事故隐患,导致发生生产安全事故。

处理建议:由市公安局依据相关法律法规对其作出相应的处理。

3、袁健:晨启建筑实际负责人,未落实相应的安全生产管理职责,督促检查本单位安全生产工作不到位,导致发生生产安全事故。

处理建议:由市应急管理局依据相关法律法规对其作出行政处罚。

(二)相关单位

晨启建筑:晨启建筑履行安全管理职责不到位,在安全措施未到位的情况下,安排作业人员上屋面进行作业,对作业人员安全培训不到位,未对作业人员进行技术交底,未及时发现并消除事故隐患,对本起事故的发生负有责任。

处理建议:由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

晨启建筑要深刻吸取事故教训,加强安全管理。一是要建立健全公司安全生产责任制度,明确各级人员的分工及职责;二是要完善公司危险作业相关安全生产规章制度和岗位操作规程,对员工进行相关安全教育培训;三是各级各类人员要遵守本公司及发包方所制定的规章制度,融入发包方的安全生产管理体系;四是要加强对公司所有作业现场的安全管理,扎实开展隐患排查治理,及时发现并消除各类事故隐患,防止事故的再次发生。