2022年5月9日，位于启东市吕四港镇环城西路208号的启东市中兴船舶工程有限公司数控车床车间内发生一起机械伤害亡人事故，导致一人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会及吕四港镇人民政府组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

启东市中兴船舶工程有限公司（以下简称中兴船舶）。统一社会信用代码：91320681750030364X ；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：张雪林 ；住所：启东市吕四港镇环城西路208号；注册资金：400万元整 ；成立日期：2003年5月28日；营业期间：2003年5月28日至2023年5月27日；经营范围：船舶建造（建造船长45米及以下钢质渔业船舶）；机床、电动工具及其配件、阀门、气泵、船舶用钢结构制造、安装；钢材、五金、交电销售；废旧金属收购、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年5月9日下午1时，中兴船舶数控机床操作工周佳新进入公司数控车床车间内，操作数控车床开始制作丝杠。下午3时许，中兴船舶丝杠检验员朱海件来到数控车床车间，准备运输一批丝杠送去检验，发现周佳新上半身钻入1台数控车床背部的出屑口，身体被数控车床活动部件和车床外壳夹住。朱海件连忙喊人帮忙将周佳新从车床内救出，现场人员拨打了110和120急救电话，周佳新被送往启东市第二人民医院进行抢救，因抢救无效于当日死亡。

三、调查取证情况

（一）现场勘验情况

1、事故发生地点位于中兴船舶厂区西南角的数控车床车间，该车间东西长30米，南北宽10米，高度7米，车间内放有三台数控车床，一台平磨机。发生事故的数控车床位于车间北门东侧，该车床朝东放置，南北长3.6米，东西宽1.7米，车床背面有两个南北排列，同样大小的0.4m*0.8m长方形出屑口，南侧的出屑口挡板已经被打开并置于地面上，出屑口内侧有少量血迹，下方铁屑存放处有大量黑色铁屑，铁屑中有一个打开的手电筒。根据现场人员描述，死者被发现时头朝北，上半身钻入车床南侧出屑口内，身体被车床外壳和车床内部活动部件夹住。

（二）询问笔录、检查记录及鉴定内容

1、事故调查组聘请了机械行业专家张玲对本起事故现场进行了实地勘查并出具了分析意见。专家分析认为：涉事数控车床操作现场无安全操作规程，无异常情况处置办法规定；事故现场车床在加工工件过程中为慢速作业，车床在作业完成之后则快速退出，操作工在慢速作业期间违规打开车床背面检修孔，将头和身体进入检修孔，车床在作业完成之后，快速退出时，将操作工夹住，导致事故。专家结论：本起事故的发生系人的不安全行为造成的。

2、中兴船舶法定代表人张雪林及其小女婿范雷惊的询问笔录显示：张雪林作为法定代表人对中兴船舶全面负责，日常工作中将公司的业务分成船舶修造和机械制造两块，大女婿范侃祥负责管理船舶修造，小女婿范雷惊负责管理机械制造，两个女婿不仅负责各自相关业务的生产，同时也负责各自业务的生产安全管理，公司所有业务的资金往来须由张雪林同意后方可开展。

3、张雪林、范雷惊、车床工人彭勤强、杨玲等人问笔录以及中兴船舶相关台账档案显示：中兴船舶未组织制定数控车床安全操作规程；未对数控车床操作人员进行专门的安全生产教育培训；虽然制定了事故隐患排查治理相关制度和机制，但是并未按照相关制度和机制开展相关工作，日常检查中仅以口头形式提出整改要求，未对事故隐患排查治理情况进行记录，也未向从业人员进行通报。中兴船舶没有安排专人对公司的安全生产进行统一管理，落实本单位安全生产责任制不到位，导致中兴船舶存在安全管理缺失的情况。

4、启东市公安局物证鉴定室出具的启公物鉴（病理）字〔2022〕72号鉴定书中的论证：根据法医尸表检验，死者周佳新颜面部、颈部皮肤淤血、紫绀，两眼睑结膜出血，鼻腔内出血，左肩部皮下出血，左腋下、左胸部、右腹部及右腰部皮肤印痕，局部伴皮肤挫擦伤，背部多处皮肤挫擦伤，左侧肋骨多发性骨折，左侧胸腔穿刺抽出血性液体，左上臂皮肤挫擦伤，十指甲床紫绀；结合案情介绍及现场情况综合分析，周佳新符合胸腹部遭挤压致机械性窒息而死亡。

四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失

本起事故造成周佳新1人死亡，直接经济损失200余万元人民币。

周佳新：男，汉族，地址：江苏省启东市吕四港镇海晏村二十二组49号，身份证号码：320681********8810。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

周佳新在数控车床运行过程中违规打开并进入设备检修孔，导致被夹在设备内部活动部件和设备外壳之间致死，是本起事故的直接原因。

《金属切削机床安全防护通用技术条件》（GB 15760-2004)第5.20 测量、调整、清理和维护：机床的测量、调整、清理和维护应符合下列要求a）一般应在机床静止的状态下进行测量、调整、清理和维护工作。如在机床正常运转期间需要进入危险区，提示用户应采取安全防护措施。

《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

（二）间接原因

中兴船舶未组织制定数控车床安全操作规程，未对数控车床从业人员进行安全生产教育培训，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位、未及时发现并消除事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）相关责任人

1、周佳新：数控车床操作工，在数控车床运行过程中，违规打开设备检修孔将身体进入设备，对本起事故的发生负直接责任。

处理建议：鉴于周佳新已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。

2、张雪林：中兴船舶法定代表人，落实本单位安全生产责任制不到位，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

处理情况：由市公安局依据相关法律法规的规定对其作出相应的处理。

3、范雷惊：中兴船舶机械制造业务管理人员，未组织或者参与拟订本单位安全生产操作规程，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未及时排查生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。

《中华人民共和国安全生产法》第五条：

生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）、（二）、（五）项：

？生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

处理建议：由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

（二）相关单位

中兴船舶：中兴船舶未对从业人员进行安全生产教育培训，落实生产安全事故隐患排查治理不到位、未及时发现并消除事故隐患。

处理建议：由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

中兴船舶要深刻吸取事故教训，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现并消除事故隐患，对从业人员进行安全生产教育和培训、保证从业人员具备必要的安全生产知识。主要负责人及相关管理人员要根据法律法规相关要求切实履职尽责，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查并消除生产安全事故隐患，督促落实本单位安全生产整改措施。防止事故的再次发生。